Видео: перипротезные переломы бедра

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА- ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

Транскрипт

1 ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА- ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ Челноков А.Н., Пивень И.М. Уральский НИИТО им. В.Д.Чаклина, Екатеринбург

2 Увеличение числа перипротезных переломов Старение популяции Увеличение числа людей с искусственными суставами Остеопороз Stress-shielding Технические дефекты установки ножки Травмы

3 Перипротезные переломы Послеоперационные 1-6% (Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty. Injury 2007;38:651-4) Относительный риск у пациентов >70 выше в 4,7 раза (V.Vedi et al., 2004)

4 Vancouver Classification Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson D, ed. Instructional Course Lectures 44. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995:

5 Тактика B1: ножка хорошо фиксирована, костное ложе хорошее B2: ножка нестабильна, костное ложе хорошее B3: ножка нестабильна, костное ложе плохое ORIF Серкляж/пластина, кортикальные страты Ревизия с заменой ножки на более длинную+/- ORIF Ревизия, аугментация структурными аллографтами, онкологический протез Masri BA, Meek RM, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop 2004;(420):80-95

6 Проблемы Высокий уровень осложнений 21% реопераций в течение первого года (Zuurmond R. et al., 2007) Количество осложнений после остеосинтеза пластинами при перипротезных переломах бедра до 42.8%. (Graham S. et al., 2011)

7 Проблемы Успех ли это? Исходы в общем плохие Возможно улучшение Оптимальный выбор имплантата Операция в первые 72 часа Кластеризация пациентов в крупные центры Оценка пациента со всех сторон (т.е. сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни) R. Zuurmond, (EFORT 2013)

8 Как мы свернули со столбовой дороги 26 РА, прием глюкокортикоидов DePuy AML ДТП, пластина, перелом через 7мес. Vancouver B1 Ножка остается хорошо фиксированной Перелом пластины

9 Проблема Несращение Перелом пластины Укорочение бедра Ножка не расшатана

10 Что делать? Такая же пластина? Пластина с угловой стабильностью? +аутотрансплантат? + кортикальные аллографты? + серкляж? Аппарат внешней фиксации? Ревизия с заменой на более длинную ножку? Или.

11 Решение всегда есть!

12 Цель Разработка технологии менее инвазивной фиксации при перипротезных переломах, несращениях и деформациях, обеспечивающей первичную стабилизацию ножки протеза и бедра

13 Материал и методы 37 операций (23 женщин) Возраст от 26 до Vancouver B1 5 несращений после предыдущих 9 Vancouver B2 6 бесцементных 4 Vancouver B3 3 несращения 6 Vancouver C Бесцементных 25 все закрыто Цементных открыто 2 закрыто

14 Материал и методы Дистрактор (упрощенный аппарат Илизарова) Длина Ось Удержание репозиции до запирания MetaDiaFix-PP (Тi6Al4V) диаметр мм длина мм Индивидуальное изготовление (3-15 сут.)

15 26 Удаление пластины, дистракционный аппарат Илизарова

16 После удаления пластины Аппарат Илизарова, 2 спицы, 2 опоры дистракция 2 недели

17 Через 2 нед. Гвоздь с каналом под 12 мм ножку

23 Итог операции

24 Полгода 3 мес. полная нагрузка

25 Полгода «Модульная ножка» выглядит стабильно Сращение? :-/

26 1 год Хорошее сращение Полное функциональное восстановление HHS 94

27 6 лет Жалоб нет Родила ребенка 4 г. назад +15 кг. По-прежнему глюкокортикоиды Ревматоидный артрит Пациентке 32 года

28 Мало литературы на сегодня A.D. Verburg (1998) Retrograde nailing of femoral fracture below a hip prosthesis. A CASE REPORT

29 Zuurmond RG, Pilot P, Verburg AD. Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures. Injury 2007;38: больных

30 Meyer C, Alt V, Schroeder L, Heiss C, Schnettler R. Treatment of periprosthetic femoral fractures by effective lengthening of the prosthesis. Clin Orthop Relat Res Oct;463: больных только Vancouver B1 and C (стабильные ножки)

31 R. Schnettler (на фото справа) (personal communication, Sep. 27, 2013): 89 операций Vancouver B1, C

32 Нет единой терминологии Docking nailing Bridging nailing Stem lengthening

33 Самая недавняя публикация New Surgical Treatment Using a Docking Nail for Postoperative Periprosthetic Femoral Fracture After Total Hip Arthroplasty Nakano S, Yoshioka S, Tezuka F, Nakamura M, Chikawa T, Shimakawa T. (J. Arthroplasty, 2012) 2 наблюдения Открыто

34 Новые вопросы Оптимальный дизайн стержня? Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Смещенная нестабильная ножка что можно сделать? Зафиксировали нестабильную ножку что дальше?

35 Новые вопросы Оптимальный дизайн стержня? Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Смещенная нестабильная ножка что можно сделать? Зафиксировали нестабильную ножку что дальше?

36 Изменение дизайна Гвоздь I поколения Прямой Поперечный конец

37 Изменение дизайна

38 Изменение дизайна Гвоздь II поколения Изгиб Лучше соответствует форме бедренной кости Скошенный конец Легче введение Больше медиальная опора Пропил для адаптации ножки

39 Новые вопросы Оптимальный дизайн стержня? Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Смещенная нестабильная ножка что можно сделать? Зафиксировали нестабильную ножку что дальше?

40 Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Длинное желобоватое долото

41 81 Оперирована в Германии в 1997г. ножка Landos 4 мес. назад в другой клинике остеосинтез пластиной

42 Малоинвазивное удаление части пластины и 3 винтов

44 Закрытое скелетирование ножки 1

45 После операции

46 3 мес. Жалоб нет Восстановлен преморбидный статус

49 Новые вопросы Оптимальный дизайн стержня? Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Смещенная нестабильная ножка что можно сделать? Зафиксировали нестабильную ножку что дальше?

50 Уже упомянутая публикация (Zuurmond RG, Pilot P, Verburg AD. Retrograde bridging nailing of periprosthetic femoral fractures. Injury 2007;38:958-6) Ножка нестабильна, просела Высокое положение большого вертела

51 Достаточно ли просто фиксировать перелом? Если ножка просела Vancouver B2, B3 Не попытаться ли улучшить ее положение Вытолкнуть ее вверх!

52 Просевшая ножка Как вытолкнуть ножку вверх? Молотком? Головка упирается в вертлужный компонент Так как вытолкнуть ножку вверх? Правильно! Потянуть бедро вниз!

53 Просевшая ножка Как вытолкнуть ножку вверх? Молотком? Головка упирается в вертлужный компонент Так как вытолкнуть ножку вверх? Оперируйте в Photoshop!

54 Как потянуть бедро вниз? Простейший аппарат Илизарова Дуга (кольцо) в дистальном отделе бедра Вторая опора к кондуктору

56 Оптимальный дизайн стержня? Стабильная ножка как обеспечить место для гвоздя? Смещенная нестабильная ножка что можно сделать? Зафиксировали нестабильную ножку что дальше?

57 B2, просевшая ножка При поступлении

58 После Ножка поднята Медиально зона просветления До операции

59 1 год Сращение Медиальная зона заполнена Сразу после операции Не Photoshop! 1 год после

60 47 Vancouver B2 (B3?) 2 мес. после травмы

61 47 Итог операции Было

64 Нестабильная цементная — так же? 54 Vancouver B2

66 Нет реинтеграции 1 год Ходит без трости HHS 64 Запланирована ревизия

67 45 л. Vancouver B3 8 лет DePuy Solution Вывихи Charcot-Marie-Tooth

68 45 л. Post-op Удлинение 3 см

69 2 года Опороспособна Боли нет Вывихов нет

70 Результаты 37 операций Во всех случаях достигнута стабильная фиксация В 5 случаях закрытая коррекция положения ножки при ее проседании

71 Исход в 6 мес. известны у 23 21/23 сращение после первичного остеосинтеза К 1 году сращение у 23/23 У 2/23 повторные операции

72 Осложнения 2 случая перелома ножки Установка длинной ревизионной ножки То же + MetaDiaFix-PP В итоге сращение 1 случай глубокая инфекция через 1,5 года, сращение перелома Двухэтапная ревизия (РНИИТО им. Вредена) Стандартная бесцементная ножка Все проблемы на цементных ножках

73 Обсуждение Немедленно решается проблема восстановления стабильности и опороспособности безотносительно к типу перелома по Vancouver B1, B2 или B3 Не всегда окончательно, но появляется запас времени 3-4 разреза по 1-2 см обеспечивают результаты, как при формальной ревизии Непосредственный и ближайший, по крайней мере Сокращается время операции (min 35 ) Низкие трансфузионные потребности

74 Обсуждение Длину удается не только восстановить, но можно и легко увеличить! Конец ножки остался в канале дистального отломка или нет важный нюанс Не стоит ли обновить классификации?

75 Обсуждение Бесцементые ножки реинтегрируются! Всегда ли пока мало данных Замена ножки при нестабильности уже не догма? Как минимум для бесцементных Нестабильные цементные — элективная ревизия после сращения

76 60 Результат многих операций в разных местах Укорочение 5 см Вальгус 15 Неопорная конечность

77 Что делать? Восстановить длину Исправить ось Хорошо бы сразу нагружать

79 perq остеотомия

80 Исправлена ось

81 Введен гвоздь

83 Pre-op Postop

84 5 мес. Ходит с тростью

85 56 Ревизия 9 мес. назад в другом центре Несостоятельность фиксации вертелов Просевшая ножка +мальротация В вывихе

8 мес. ХПН, диализ через день Лизис головки бедра с другой стороны (АВН)

86 56 Коррекция ротации ножки в канале

87 Закрытая коррекция положения ножки с восстановлением длины бедра

88 56 Восстановление длины бедра и нормализация положения ножки

89 56 Конец операции

90 56 После операции

91 56 1 сутки после операции Первый раз на ногах после многомесячного пребывания в постели

92 Есть озабоченность Stress-sheilding? Пока проблем не было Вовлечение интактного до того коленного сустава Проблем до сегодня не встретили Электрохимические процессы Разные сплавы Ни у нас, ни у других проблем пока не было

93 вопросы, вопросы. Что делать дальше, когда «все хорошо»? у относительно молодых? Удалять ли винты? Все сразу? По одному? Когда и кому? Удалять или оставить гвоздь после сращения? Когда и кому? На сегодня ответов нет

94 Показания «Последняя операция» У дряхлых У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией Неудачи предыдущих остеосинтезов, перипротезные деформации и укорочения Бесцементная ножка как стабильная, так и не Цементная Стабильная + Нестабильная +/- Асептическое расшатывание без перелома у больных с тяжелой спопутствующей патологией, дряхлых и ослабленных?

96 Дистрактор варианты B1, C: 2 дуги: проксимальное бедро дистальное бедро B2-B3 конец ножки не в канале: 2 дуги: крыло дистальное бедро B2-B3 конец ножки в канале: 1 дуга в дистальном отделе бедра

97 Дистрактор варианты B1, C: 2 дуги: проксимальное бедро дистальное бедро B2-B3 конец ножки не в канале: 2 дуги: крыло дистальное бедро B2-B3 конец ножки в канале: 1 дуга в дистальном отделе бедра

98 Дистрактор варианты B1, C: 2 дуги: проксимальное бедро дистальное бедро B2-B3 конец ножки не в канале: 2 дуги: крыло дистальное бедро B2-B3 конец ножки в канале: 1 дуга в дистальном отделе бедра

99 Дистрактор варианты B1, C: 2 дуги: проксимальное бедро дистальное бедро B2-B3 конец ножки не в канале: 2 дуги: крыло дистальное бедро B2-B3 конец ножки в канале: 1 дуга в дистальном отделе бедра Вторая на кондукторе

100 Не нашли коррозии R.G.Zuurmond, P.Pilotb, A.D.Verburg, P. Bumad, S.K.Bulstra. No significant corrosion after bridging nail osteosynthesis of a periprosthetic fractured femur: A retrieval report //Injury Extra, Vol. 40, Issue 1, Jan 2009, P

101 69 Нестабильность 4 года

102 Удаление цемента в дистальном отделе ножки Удлинили бедро на 1 см

103 «Если все идет хорошо, значит, что-то должно испортиться в самом ближайшем будущем» Законы Мэрфи

104 Через 12 мес. ходьбы с полной нагрузкой Перелом ножки

105 Solution 8 более длинная недоступна Импакционная пластика И сразу удлинение ножки

106 8 мес. Ходит без дополнительной опоры Жалоб нет

107 Изменение дизайна Наблюдения за окружающей средой

108 Vancouver B мес. после эндопротезирования DePuy Corail Ножка нестабильна (просела) Vancouver B2

docplayer.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Перипротезные переломы бедра

Оглавление диссертации Белов, Михаил Викторович :: 2006 :: Москва

Глава 1. Перипротезные переломы бедра (обзор литературы).

1.1. Классификация перипротезных переломов бедра.

1.2. Распространенность перипротезных переломов бедра.

1.3. Причины перипротезных переломов бедра.

1.4. Профилактика перипротезных переломов.

1.5. Лечение перипротезных переломов.

1.6. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, 39 осложненного переломом бедра.

1.7. Определение показаний к различным способам лечения в 43 зависимости от состояния пациента и характера перелома.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Эпидемиология и классификация перипротезных переломов бедра.

3.1 Частота перипротезных переломов бедра.

3.2 Классификация перипротезных переломов бедра.

Глава 4. Факторы риска и способы профилактики перипротезных переломов бедра.

Глава 5. Лечение перипротезных переломов бедра.

5.1 Консервативное лечение перипротезных переломов.

5.2 Оперативное лечение перипротезных переломов.

Введение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Белов, Михаил Викторович, автореферат

Актуальность проблемы. Значительное распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, их прогрессирующее течение приводят к потере трудоспособности и преждевременной инвалидности взрослого населения. (В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, 2004). За последние годы число таких пациентов неуклонно возрастает (Н.В.Загородний, 1998, Э.Набиль с соавт., 2004). Факт признания международным сообществом актуальности данной проблемы подтвержден объявлением ООН 2000-2010 г.г. десятилетием костной и суставной патологии. Одним из основных видов лечения коксартроза в настоящее время является тотальное замещение тазобедренного сустава (Н.В.Корнилов, 1993, В.А.Танькут, 1993, Н.И.Кулиш с соавт., 1998, В.В.Ключевский, 1999, В.И.Зоря с соавт., 2003,

G.Hartofilakidis с соавт., 1996). Однако в связи с широким внедрением в практику эндопротезирования неуклонно растет число ошибок и осложнений, связанных с ним, частота которых составляет от 7 до 30% (В.А.Филиппенко с соавт., 1998, В.С.Клочков с соавт, 2004, В.М.Кустов 2004, А.А.Пронских 2004, В.И.Шевцов, 2004, R.D.Scott с соавт., 1975;

H.K.Dunn, W.E.Hess, 1976; R.H.Jr. Fitzgerald с соавт., 1988).

Одно из осложнений — перипротезные переломы. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после эндопротезирования. При этом присутствие внутрикостно расположенного имплантата может представлять серьезную проблему при лечении перелома, а сам перипротезный перелом относят к одной из причин нестабильности (В.И.Нуждин с соавт., 2001, S.S.Tower, K.K.Beals, 1999, D. Cherkes-Zade с соавт., 2003, M.Kaab с соавт., 2005, Н. Lindahl с соавт., 2006). В то же время D.G.Lewallen и D.J.Berry (1996) указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра.

Данные о встречаемости перипротезных переломов, приводимые в литературе, весьма разноречивы, так как частота их возникновения зависит от многих причин.

По данным зарубежной литературы распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне — от 0.1 % до 46 % (W.H.Harris, 1969, M.A.A.Khann, М.О Driscoll, 1977, M.M.Taylor с соавт., 1978, R.Poss с соавт., 1988, J.T.Jr.Schwartz с соавт., 1989, S.A.Stuchin, 1990, M.A.Mont с соавт., 1992, M.A.Mont, D.C.Maar, 1994; W.H.Harris, 1996; W.F.Murloy с соавт., 1996). По данным отечественной литературы интраоперационные переломы встречаются значительно реже, в среднем в 0,5-1,0% наблюдений (В.А.Филиппенко с соавт., 1998; В.И.Нуждин с соавт., 2001).

Кроме того, в литературе широко обсуждаются факторы риска развития данного осложнения, что способствует их своевременному выявлению и предотвращению возникновения перелома (В.И.Нуждин с соавт, 2001, P.Adolphson с соавт, 1987, G.M.Ferguson с соавт, 1994, D.G.Lewallen, D.J.Berry, 1996). Появление на рынке большого количества как импортных, так и отечественных систем для эндопротезирования требует детального изучения причин возникновения данного осложнения для разработки эффективных способов профилактики (А.И.Колесник с соавт, 2000, В.П.Абельцев 2002).

Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время отсутствует единая тактика лечения перипротезных переломов (E.Tsiridis с соавт., 2005). Вероятно, поэтому основным оперативным способом на сегодняшний день остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому могут быть ограничены (В.П.Абельцев с соавт., 1999).

Нет ясности и в вопросе о их влиянии на результат замещения тазобедренного сустава. Общеизвестно, что для биологической остеоинтеграции требуется изначальная стабильность имплантата с целью минимизации микроподвижности в системе «ножка протеза — кость» (R.Poss с соавт., 1988), поэтому интраоперационные переломы могут негативно влиять на отдаленные результаты. С другой стороны, образование костной мозоли вокруг бедренного компонента повышает его стабильность и возможность остеоинтеграции (S.A. Stuchin 1990). При этом некоторые переломы, как, например, hoop-stress fractures (переломы калькара от чрезмерного радиарного напряжения), описанные Moont и Мааг (1992), срастаются первично без видимой рентгенологически костной мозоли, поэтому они не могут оказать влияния на стабильность имплантата. В отечественной литературе этот вопрос практически не обсуждается.

Цель диссертационного исследования: разработать способы профилактики и улучшить результаты лечения перипротезных переломов бедра.

Для реализации указанной цели решались следующие задачи:

1) изучить распространенность перипротезных переломов;

2) сравнить классификации перипротезных переломов и выбрать оптимальную для повседневной практической деятельности;

3) выявить причины возникновения и разработать способы профилактики перипротезных переломов бедренной кости;

4) оценить возможности лечения перипротезных переломов;

5) определить влияние перипротезных переломов на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые на большом отечественном материале изучена распространенность интраоперационных и послеоперационных переломов бедренной кости при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Проанализированы сопутствующие заболевания и предшествующие протезированию операции, типы использованных имплантатов у пациентов с перипротезными переломами для выявления факторов риска их возникновения. На основе полученных данных предложены способы профилактики данного осложнения.

Изучены различные классификации перипротезных переломов, проведено их сравнение и определена оптимальная для использования в клинической практике.

Проведено сравнение эффективности консервативных и различных оперативных методов лечения перипротезных переломов.

Изучено влияние различных способов лечения на консолидацию перипротезных переломов, проанализированы причины неудовлетворительных исходов и их связь с выбранной тактикой.

Проведена оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, осложненного перипротезным переломом бедренной кости. В соответствии с выявленными результатами сделан вывод о влиянии данного осложнения на стабильность эндопротеза.

На основе полученных данных выработан алгоритм и показания к различным способам лечения в зависимости от типа перелома, состояния бедренной кости и стабильности эндопротеза.

Изучение причин возникновения перипротезных переломов бедра позволило выявить группу риска при обследовании пациентов, снизить вероятность развития данного осложнения, более точно спланировать оперативное вмешательство, уменьшить интраоперационную кровопотерю. Анализ зависимости исхода лечения от типа перелома позволил сделать вывод о необходимости использования Ванкуверской классификации, учитывающей такой ключевой момент, как остаточная стабильность бедренного компонента. Знание различных способов лечения и показаний к ним позволило выработать единый алгоритм лечения перипротезных переломов для оптимизации его результатов. Полученные неудовлетворительные исходы лечения заставили отказаться от использования серкляжных швов при лечении большинства перипротезных переломов и в дальнейшем перейти на фиксацию блокируемыми пластинами. Стандартная схема наблюдения в послеоперационном периоде позволила улучшить отдаленные результаты лечения и снизить риск возникновения послеоперационных переломов с возможной ранней ревизией нестабильного эндопротеза. Анализ результатов ТЗТС, осложненного перипротезным переломом, позволил сделать убедительный вывод об их неблагоприятном влиянии, в особенности при неверно выбранной тактике.

Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля.

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на курсе повышения квалификации врачей и во время учебных и практических занятий со студентами.

Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов (№339 28.10.2003 г., №355 28.04.2005 г.), а так же на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение», Москва, октябрь 2004 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Ванкуверская классификация Duncan и Masri (1995) рекомендуется для использования в повседневной клинической практике, поскольку она учитывает локализацию перелома и остаточную стабильность ножки протеза.

2. Основными факторами риска возникновения перипротезного перелома являются предшествующие операции на проксимальном отделе бедра, включая эндопротезирование, диспластический и протрузионный коксартроз, а также заболевания, сопровождающиеся снижением прочности кости.

3. Консервативное лечение с успехом может применяться при перипротезных переломах типов А и Вь так как при них сохраняется первичная стабильности ножки эндопротеза.

4. Серкляжные проволочные швы являются оптимальным способом фиксации переломов вертельной зоны (типа А), когда необходимо восстановление медиальной опоры или натяжения мышц-абдукторов. Применение серкляжей при перипротезных переломах типа В2 хотя и приводит к консолидации, однако сопровождается развитием ряда серьезных осложнений — нестабильность ножки эндопротеза и глубокое нагноение.

5. Блокируемые компрессирующие пластины (LCP) в настоящее время являются имплантатом выбора при остеосинтезе перипротезных переломов бедра.

6. Остеосинтез длинным ревизионным бедренным компонентом с костной пластикой показан при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к невозможности использования ножек стандартной длины.

Выражаю благодарность заведующему IV травматолого-ортопедическим отделением МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (г. Ярославль) канд. мед. наук Владимиру Викторовичу Даниляку за оказанную помощь при выполнении диссертационной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему «Перипротезные переломы бедра»

1. Интраоперационные переломы при первичном тотальном замещении тазобедренного сустава имели место у 3,99% больных при бесцементном и 3,22% при цементном способе фиксации ножки; при ревизионном бесцементном протезировании — у 9,09%, цементном — у 3,07%). Послеоперационные переломы были у 0,82% оперированных больных.

2. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет более точно оценить степень тяжести перелома и выбрать способ лечения. Согласно этой классификации при первичном эндопротезировании чаще возникают переломы типа А и В];2, при ревизионном — переломы типа В2 и В3. Среди послеоперационных встречаются переломы всех типов, но наибольшее количество наблюдений составляют тип С и В2.

3. Факторами риска перипротезного перелома являются любые деформации и дефекты проксимального отдела бедра, сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости. В 4 раза чаще переломы возникали при использовании отечественных биметрических ножек с проксимальным пористым покрытием.

4. Для профилактики перипротезных переломов необходимо тщательное предоперационное планирование, бережное отношение к кости во время подготовки канала и имплантации бедренного компонента, использование расширенной остеотомии большого вертела при ревизионной операции с наложением превентивных серкляжных швов.

5. При перипротезных переломах типов А и В] может применяться консервативное лечение.

6. Серкляжные проволочные швы являются оптимальным способом фиксации переломов вертельной зоны (типа А). Применение серкляжей при переломах типа В2 часто сопровождается развитием нестабильности ножки эндопротеза и глубоким нагноением.

7. Блокируемые компрессирующие пластины (LCP) в настоящее время являются имплантатом выбора для остеосинтеза перипротезных переломов бедра.

8. Длинные ревизионные имплантаты показаны при невозможности использования ножек стандартной длины из-за разрушения проксимального отдела бедра. При наличии дефектов проксимального отдела бедра показана костная пластика.

9. Перипротезные переломы неблагоприятно влияют на результат эндопротезирования, особенно при консервативном лечении и остеосинтезе серкляжными швами (тип В2).

Практические рекомендации Протокол лечения перипротезных переломов бедра

Лечение перипротезных переломов основано на общих принципах лечения переломов бедренной кости и требует использования всего арсенала приемов остеосинтеза в зависимости от характера и локализации повреждений. Сравнительный анализ результатов лечения по классификациям Whitaker и Duncan и Masri показал, что поскольку вторая классификация не только подробнее, но и учитывает такой ключевой момент, как стабильность ножки протеза, применение ее для повседневной практической деятельности более предпочтительно.

Особенностью лечения перипротезных переломов является необходимость решения двух основных задач: первая — консолидация перелома, вторая — сохранение стабильности ножки эндопротеза. Проведенное исследование позволяет выработать алгоритм (схема 1) и сформулировать показания к различным способам лечения перипротезных переломов бедренной кости.

Показания к различным способам лечения перипротезных переломов бедра согласно Ванкуверской классификации С. Duncan и В.А. Masri, 1995:

Консервативное лечение: переломы типа AL и Aq без смещения, без потери медиальной опоры для ножки, не приводящие к недостаточности мышц-абдукторов; переломы типа Вь не приводящие к потере первичной стабильности ножки, при хорошем качестве кости.

Остеосинтез серкляжными швами:

— переломы типа AL и Aq со смещением, приводящие к потере медиальной опоры для ножки и/или недостаточности мышц-абдукторов;

— переломы типа Вь не приводящие к потере первичной стабильности ножки протеза, с сомнительным качеством кости.

— переломы типа В2 и С. Костная пластика области перелома желательна. «Золотым стандартом» на сегодняшний день являются LCP.

Остеосинтез длинной ножкой:

— переломы типа В3. Необходима костная пластика дефицитного проксимального отдела бедра и костномозгового канала;

— переломы типа В2 при невозможности добиться первичной стабильности стандартной ножки протеза.

Схема 1. Алгоритм лечения перипротезных переломов бедра

Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию [15,32,35,46,83,91,162].

Одним из таких осложнений является перипротезный перелом -разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие имплантата может существенно затруднить лечение [119,158], а сам перипротезный перелом часто приводит к нестабильности [46,66].

По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне — от 0,1 % до 46,0 % [97,109,110,123,164].

В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов на сегодня остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому могут быть ограничены [153,164].

В связи с этим и была поставлена цель исследования: разработать способы профилактики и улучшить результаты лечения перипротезных переломов бедра. Для реализации указанной цели решались следующие задачи: изучить распространенность перипротезных переломов; сравнить классификации перипротезных переломов и выбрать оптимальную для повседневной практической деятельности; выявить причины возникновения и разработать способы профилактики перипротезных переломов бедренной кости;

— оценить возможности лечения перипротезных переломов;

— определить влияние перипротезных переломов на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

Работа основана на опыте лечения 76 переломов у 74 больных, произошедших в период с 1994 по 2004 год.

По времени возникновения переломы разделены на интраоперационные (64 наблюдения) и послеоперационные (12 наблюдений).

Большинство приводимых в литературе классификаций основывались на их локализации, отношении линии перелома к проксимальному отделу бедра и протезу. Внимание при этом придавалось взаимоотношению перелома и конца ножки эндопротеза. В нашей работе также переломы разделены на основные группы в соответствии с их расположением. Вначале мы использовали классификацию R.P. Whitaker с соавт. 1974 г. [171]. Однако оказалось затруднительно определить показания к различным способам лечения, поскольку в ней не учитывается нарушение стабильности ножки протеза. Поэтому мы приняли на вооружение более совершенную и развернутую систему С. Duncan и В.A. Masri 1995 г. [82]. Согласно этой классификации при первичном эндопротезировании было больше переломов типа А (вертельной зоны) и В (на уровне ножки протеза) (43,70% и 54,16% соответственно), но не было В3 (на фоне значительного разрушения проксимального отдела бедра) и только один случай перелома типа С’ (дистальнее конца ножки). При ревизионном ТЗТС тяжелые переломы типов В2 и В3 встречались достоверно чаще, чем при первичном. Кроме того, был выявлен один перелом типа С, типа А не было. Среди послеоперационных встречались переломы всех типов, но наибольшее количество наблюдений составили тип С и В2.

По данным зарубежных авторов, распространенность интраоперационных переломов достигает 3,2% при цементном первичном тотальном замещении тазобедренного сустава, и 12,0% при цементном ревизионном протезировании. При бесцементном первичном и ревизионном ТЗТС интраоперационные раскалывания бедра встречаются чаще — в среднем в 4,1% и 14% соответственно [95,105,120,142,143,145,155,161,165,166]. В отечественной литературе приводятся значительно меньшие цифры — в среднем — 1% наблюдений [46,58]. По нашим данным распространенность интраоперационных переломов при первичном бесцементном ТЗТС составила 3,99 % (41 наблюдение на 1026 операций), а при цементном -3,22% (7 переломов на 217 операций). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями составили 9,09% (14 переломов на 154 операции) и 3,07% (2 перелома на 65 операций). Полученные данные по распространенности соответствуют приводимым в зарубежной литературе.

Послеоперационные переломы бедра встречаются в любое время после выполнения тотального замещения тазобедренного сустава: от нескольких дней до десяти лет и более [63,92,133,137,162]. Распространенность их по данным литературы составляет от 0,1 до 2,8% и зависит от времени наблюдения за исследуемой группой. Через 15 лет число их, по данным данным G. Lowenhielm [133], достигает 25,3 на 1000 операций.

D.G. Lewallen и D.G. Berry в 1996 году [129] проанализировали распространенность перипротезных переломов по данным регистра по тотальной артропластике клиники Меуо и сделали вывод, что более низкая распространенность послеоперационных переломов имеет место при бесцементном протезировании.

Послеоперационные переломы в исследованной нами группе произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после операции, причем эти переломы мы стали наблюдать только с 1998 года, что связано с постепенным накоплением общего количества наблюдений. При этом у больных с цементным способом фиксации эндопротеза данное осложнение не встречалось, что противоречит иностранным публикациям. После механического способа фиксации при первичном ТЗТС произошло 9 перипротезных переломов (0,9%), при ревизионном — 3 (1,95%). Отсутствие послеоперационных переломов у больных с цементным способом фиксации ножки протеза мы объясняем техникой цементирования (антеградная или ретроградная без кортикальных окон) и значительно большим количеством ТЗТС с механической фиксацией бедренного компонента.

Среди причин перипротезных переломов по данным литературы основными являлись разрушение проксимального отдела бедра нестабильной ножкой эндопротеза [2,30,46], процессы, приводящие к снижению механической прочности кости [22,55,129], деформации проксимального отдела бедра, обусловленным предшествующими операциями или заболеваниями [30,21,39]. К элементам дизайна имплантата, влияющим на возникновеиие интраоперационных переломов, авторы публикаций относили длину, изгиб и геометрию проксимального отдела ножки [2,10,30,129].

Согласно полученным нами данным в исследуемой группе было выявлено, что у женщин риск возникновения переломов почти в 2 раза выше, чем у мужчин. У лиц обоих полов шанс возникновения данного осложнения возрастает в старшей возрастной группе, что связано с развитием сенильного остеопороза. Из сопутствующих заболеваний отмечена связь с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Педжета), с диспластическим и протрузионным коксартрозом, а также любыми предшествующими операциями на проксимальном отделе бедра, включая эндопротезирование. Достоверно чаще (более чем в 4 раза) перипротезные переломы возникали при использовании отечественных биметрических ножек эндопротеза с проксимальным пористым покрытием.

Для предупреждения возникновения перипротезных переломов бедра предложено тщательное предоперационное планирование, использование превентивного наложения серкляжных швов у пациентов с наличием факторов риска перелома и выполнение расширенной остеотомии большого вертела на m. vastus lateralis во время ревизионного эндопротезирования.

В литературе нет общепризнанного алгоритма лечения перипротезных переломов бедра [170]. Мнения хирургов о положительных и отрицательных сторонах консервативного и оперативного лечения перипротезных переломов не только различны, но зачастую и противоположны. Многие авторы в своих публикациях, посвященных консервативному методу лечения, сообщали об увеличении риска замедленного сращения и несращения переломов бедра, значительных остаточных деформациях и развитии асептической нестабильности ножки протеза [67,116,141,168]. Основным методом лечения перипротезных переломов считался остеосинтез серкляжными швами [90]. Что касается традиционного накостного остеосинтеза, то неизбежное при этом способе лечения использование широких доступов влекло за собой увеличение продолжительности оперативного вмешательства и его травматичности, а также повышение кровопотери. Кроме того, обнажение отломков вызывало их деваскуляризацию, а введение винтов приводило к ослаблению кости [50]. Остеосинтез пластиной дополнялся использованием проксимальных серкляжных лент (швов), комбинированных с винтовой фиксацией дистальнее конца ножки протеза [149,173]. В тоже время, по мнению В.П.Абельцева с соавт. [1], изначально казавшаяся прочной фиксация пластины дистальнее места перелома винтами, а проксимальнее серкляжной проволокой или специальной металлической бандажной лентой в обхват пластины в дальнейшем приводила к вторичному смещению, поскольку пластина скользила при нагрузке под кольцом из проволоки или ленты. Ревизионное эндопротезирование было показано при лечении послеоперационных и, реже, интраоперационных перипротезных переломов на фоне нестабильности ножки эндопротеза [116,127].

В исследованной группе консервативно лечились 26 из 76 перипротезных переломов (34,21%). Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки, в зависимости от клинической ситуации, на срок от 1 до 3 месяцев. У 14 пациентов с переломом типа А и 7 — типа В] результат лечения удовлетворительный. У 5 больных переломы соответствовали типу В2. Следует отметить, что неудовлетворительные исходы лечения (4 наблюдения) имели место именно в этой группе.

Оперативное лечение было выполнено в 50 наблюдениях (65,78%): остеосинтез серкляжными швами — у 30 (60,0%), фиксация пластинами — у 10 (20,0%), остеосинтез с использование длинной ревизионной ножки — у 10

20,0%) больных. Переломы типа А (10 наблюдений) лечились с помощью серкляжных швов. Переломы типа В] оперативного вмешательства не требовали. При переломах В2 использовались все способы остеосинтеза: серкляжами — 22 наблюдения, пластинами — 4, длинной ножкой — 6. Три перелома типа В3 фиксировались на длинной ревизионной ножке протеза. Для лечения большинства переломов типа С потребовалось выполнение остеосинтеза пластиной (6 наблюдений), у одного больного — длинной ножкой.

При анализе результатов остеосинтеза серкляжными швами пациентов разделили на две группы. В первой группе (переломы типа А — 8 наблюдений) один — два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление, натяжения мышц — абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Во второй группе (переломы типа В2 — 22 пациента) ножка протеза предварительно выбивалась на 2 — 3 см, осуществлялась репозиция перелома, вдоль его линии накладывались 3—4 серкляжных шва, они затягивались, после чего протез вбивался обратно, вызывая натяжение проволоки. Все 30 переломов в обеих группах срослись в сроки 14 — 22 недели. Но при анализе зависимости результата лечения от типа перелома были выявлены различные исходы. У пациентов с повреждениями типа А были получены удовлетворительные результаты лечения. Однако у 13 пациентов (43,33%) с переломами типа В2 в течение первого года развились серьезные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств. Среди них у 6 возникла асептическая нестабильность ножки; у 6 — инфицирование в сроки от 2 до 11 месяцев, которое мы связываем с девитализацией кости, сдавленной проволокой; у 1 — гетеротопическая оссификация класса III по Brooker с ограничением объема движений в суставе. Таким образом, частота инфекционных осложнений в группе больных с остеосинтезом перелома бедренной кости на фоне ТЗТС составила 20,00%. При этом следует отметить, что в группах с другими видами лечения инфекционных осложнений не было.

Остеосинтез пластинами выполнялся нами при 4 переломах типа В2 и 6 — типа С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Использовались широкие LC-DCP и DF-LCP. У всех больных, где применялись пластины, была достигнута консолидация, и при дальнейшем наблюдении не выявлено негативного влияния перелома на результат эндопротезирования. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших осуществлять монокортикальную фиксацию на уровне ножки протеза. По-нашему мнению, LCP в настоящее время является имплантатом выбора при остеосинтезе перипротезных переломов бедра.

Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся нами при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза. Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций и снижения качества кости (в 8 из 10 наблюдений). По Duncan и Masri, почти все переломы относились к типу В (6 наблюдений типа В2 и 3 наблюдения типа Вз), и один перелом был типа типа С. Использовались ревизионные отечественные имплантататы с проксимальным пористым покрытием «Синко» (6 наблюдений), ревизионные ножки Wagner (3 наблюдения). У одной больной интраоперационный перелом типа В2 фиксирован винтами, проведенными через изоэластический протез. При имплантации добивались заклинивания бедренного компонента в дистальном отломке на протяжении минимум 4-6 см, после чего выполнялась репозиция и фиксация перелома несколькими серкляжными швами, при этом ножка выступала в качестве дополнительного внутрикостно расположенного фиксатора. Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза (переломы типа В3), костная пластика становилась необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.

У 9 из 10 больных (90,00%) этой группы были получены удовлетворительные результаты эндопротезирования, а одна пожилая пациентка с тяжелой сопутствующей патологией (набл. 69) умерла через несколько часов после операции от острой сердечной недостаточности. Кроме того, пациенты, у которых была использована ножка «Синко», жаловались на незначительные боли в средней трети бедра. Данное явление объясняется воздействием дистального конца массивного ревизионного имплантата, не имеющего изгиба, соответствующего анатомической кривизне бедренной кости, на переднюю стенку диафиза (third pain).

Таким образом, длинные ревизионные имплантаты показаны при невозможности использования ножек стандартной длины вследствие разрушения проксимального отдела бедра. При наличии дефектов проксимального отдела бедра показана костная пластика.

В проведенных исследованиях по влиянию интраоперационных и послеоперационных переломов на отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава были получены противоречивые данные [19,27,91,114,132,155,165,168]. В целом можно сделать вывод, что переломы проксимальнее уровня малого вертела не оказывали существенного влияния на отдаленный прогноз [52,143], в то время как у пациентов с переломами ниже уровня малого вертела с большой частотой обнаруживались признаки расшатывания ножки протеза [64,116,118,128,131,135,138,168,169].

При анализе всех результатов, полученных нами во время проведенного исследования в 8 из 76 наблюдений (10,53%) отмечена нестабильность ножки эндопротеза, имеющая временную связь с перипротезным переломом. При более детальном анализе выявлено, что это осложнение наблюдалось как результат лечения переломов типа В2 консервативно или путём фиксации серкляжными швами. У одной (1,32%) пациентки погрешность при остеосинтезе привела к возникновению повторного перелома. У шести (7,89%) отмечено развитие глубокого нагноения области эндопротезирования, причём всем им был выполнен остеосинтез серкляжными швами переломов типа В2. У одной (1,32%) пациентки развитие гетеротопической оссификации стало причиной ограничения объёма движений и жалоб на боли. Удовлетворительные результаты по шкале Харрис (от 70,0 до 70,9 балла) отмечены у двух (2,63%) пациентов, в обоих случаях оценка понижалась из-за жалоб на боли в области средней трети бедра (third pain), связанных с воздействием дистального конца ревизионного имплантата. Хороший результат по Харрис (от 80,0 до 89,9 балла) имел место у 25 больных (32,9%). Отличные результаты (от 90 до 100 баллов) получены у 25 (32,9%). Все они сопровождались отсутствием признаков нестабильности на контрольных рентгенограммах.

Таким образом, в исследованной группе положительных результатов лечения перипротезного перелома удалось добиться в 68,42% наблюдений. Все нежелательные последствия перипротезных переломов отмечены при консервативном ведении и остеосинтезе серкляжными швами переломов типа В2. Это заставляет отказаться от данных способов лечения подобных переломов.

Нами на большом материале изучена распространенность интраоперационных и послеоперационных переломов бедренной кости при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. На основании анализа сопутствующих заболеваний и предшествующих протезированию операций выявлены факторы риска возникновения перипротезных переломов и предложены способы их профилактики. Выбрана и предложена к использованию в клинической деятельности Ванкуверская классификация перипротезных переломов С. Duncan и В.А. Masri (1995).

Проведено сравнение эффективности консервативных и различных оперативных методов лечения, их влияние на консолидацию перипротезных переломов, проанализированы причины неудовлетворительных исходов и их связь с выбранной тактикой.

Проведена оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, осложненного перипротезным переломом бедренной кости. В соответствии с выявленными результатами создан алгоритм и сформулированы показания к выбору способа лечения перипротезных переломов. Полученные данные позволили снизить частоту перипротезных переломов бедра и улучшить результаты их лечения.

medical-diss.com

Кафедра травматологии и ортопедии

Site Navigation[Skip]

ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Шестерня Н.А., Лазарев А.Ф., Иванников С.В., Жарова Т.А., Солод Э.И., Абдул А.М., ПЕРИПРОТЕЗНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА(АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2016.№2(18). с.9-15 [Shesternya N.A., lazarev a. Ivannikov S.V., Zharova T.A., Solod E.I., Abdul A. // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2016.№2(18). p.9-15]
http://jkto.ru/id-3/id-2/2-18-2016-/id-2.html
https://elibrary.ru/item.asp?id=28306086

Н. А. ШЕСТЕРНЯ 1 , А. Ф. ЛАЗАРЕВ 2 , С. В. ИВАННИКОВ 1 , Т. А. ЖАРОВА 1 , Э. И. СОЛОД 2 , А-М АБДУЛ 1

1 Первы й МГМУ им. И.М.СЕЧЕНОВА МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО; e-mail: lazarev.anatoly@gmail.com Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ и

им. И.М. Сеченова; e-mail: burdenkomsk@gmail.com

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

e-mail: zharova-mma@ya.ru Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты проксимального отдела бедра увеличивают риск перипротезного перелома. Для предупреждения интраоперационных перипротезных переломов необходимо тщательное предоперационное планирование, бережное отношение к кости во время обработки костномозгового канала и имплантации бедренного компонента. «Ванкуверская» классификация Duncan и Masri (1995) позволяет точно оценить степень тяжести перипротезного перелома и выбрать способ лечения. В нашем клиническом материале преобладали перипротезные переломы типа А и В.

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, перипротезные переломы, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений эндопротезирования.

Перипротезные переломы – одно из наиболее частых осложнений эндопротезирования. По частоте они уступают только позднему расшатыванию компонентов сустава, составляя от 0,7 до 11% после первичных операций и 4-25% после ревизий [4, 7, 8,]. Mallory T.H., Kraus T.J., Vaugh B.K. указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра [9]. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после операции. Важно учитывать, что присутствие внутри костномозгового канала имплантата представляет серьезную проблему для консолидации [1–3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения перипротезных переломов и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

На первом месте стоит диспластический коксартроз (25,3%). Двусторонее поражение имелось у 18 пациентов (генез заболевания связан в основном с дисплазией и аваскулярным некрозом). Следует также заметить, что посттравматический коксартроз занимает существенное место(21,7%). По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического коксартроза 96, аваскулярного некроза головки бедра 80, идиопатического коксартроза 63, перелома шейки бедренного кости 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено 36 пациентам.

Распределение пациентов по типу использованного эндопротеза тазобедренного сустава представлено в таблице 2. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использованы эндопротезы Цваймюллера – 237, DePyu – 146, чашка R3 Smith&Nephew – 27, ЭСИ – 18, Implantcast – 11, Zimmer – 2. Одной из наиболее простых и распространенных является классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавт. Она включает три типа: тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III – переломы дистальнее ножки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация Duncan С.P. и Marsi В.А учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и использована нами для предоперационного планирования[10].

(К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области.

Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте.

Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента.

Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома.

Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.)

К причинам, приводящим к повышенному риску перипротезного перелома относятся: нарушение техники установки бедренного компонента; остеопения (остеопороз или вторичный остеолизис); увеличение напряжения на кортикальный слой; ревизионные операции; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, большой размер ножки эндопротеза и чрезмерная обработка рашпилем костномозгового канала); рубцовые изменения и неадекватный релиз; нестабильность компонентов эндопротеза.

В нашей практике мы отметили 15 (3,4%) случаев перипротезных переломов. В 9 случаях перелом произошел интраоперационно, в 6 случаях – после выписки пациента из клиники.

Для определения тактики лечения перипротезных переломов важны их локализация и отношение линии перелома к протезу нами использована классификация Duncan & Masri. У 9 пациентов интраоперационные переломы отнесены к типу А, а тип В1 отмечено у одного пациента; В3 у троих пациентов и тип Су двоих пациентов .

У 9 пациентов в ходе оперативного вмешательства произведена дополнительная фиксация серкляжными швами, поскольку переломы были без смещения.

При послеоперационных перипротезных переломах у 6 пациентов произведено остеосинтез бедренной кости пластиной с серкляжной проволокой в 5 случаях и в 1 случае: закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP, с удлинением ножки эндопротеза.

Клинический пример 1. Пациентка А., 80 лет, 14.10.2013 произведено монополярное эндопротезирование праового тазобедренного сустава по поводу субкапитального перелома шейки правой бедренной кости. 30.12.2013г. травму получила в результате падения дома на правый бок. БСМП доставлена в ЦРБ г. Раменское.

14.01.2014 она госпитализирована в 1-ое отделение ЦИТО. Обследована клинически и рентгенологически, установлен диагноз: Перипротезный перелом правой бедренной кости (Vancoover C.).

При подготовке к операции осуществлялось скелетное ваытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. 21.01.2014г произведен закрытый ретроградный интрамедуллярный остеосинтез правого бедренной кости стержнем MetaDiaFix-PP без удаления эндопротеза по методике Челнокова А.Н

В положении пациентки на спине проведены по 2 спицы в проксимальный и дистальный метафизы бедра (рис. 2). Смонтирован дистракционный аппарат (рис. 3). Произведена дистракция с помощью трех штанг. Под контролем ЭОП произведена закрытая репозиция перипротезного перелома бедра (рис. 4).

jkto.ru

Перипротезные переломы и трещины костей при эндопротезировании суставов

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко.

Пористая структура импланта для бесцементной фиксации.

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Факт! Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

  • Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
  • Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
  • Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Чем сложнее вмешательство, тем массивнее имплант.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

  1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
  2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Любопытно! Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

Любопытно! При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

Добавить комментарий Отменить ответ


msk-artusmed.ru
Глава 1. Перипротезные переломы бедра (обзор литературы) 9

Классификация перипротезных переломов бедра 10

Распространенность перипротезных переломов бедра 14

Причины перипротезных переломов бедра 18

Профилактика перипротезных переломов 27

Лечение перипротезных переломов 29

Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, 39 осложненного переломом бедра

Определение показаний к различным способам лечения в 43 зависимости от состояния пациента и характера перелома

Глава 2. Материалы и методы исследования 47

Характеристика клинических наблюдений 47

Методы исследования 55

Глава 3. Эпидемиология и классификация перипротезных 61

Частота перипротезных переломов бедра 61

Классификация перипротезных переломов бедра 67

Глава 4. Факторы риска и способы профилактики перипротезных 74

Глава 5. Лечение перипротезных переломов бедра 88

Консервативное лечение перипротезных переломов 88

Оперативное лечение перипротезных переломов 97

Список литературы 143

Актуальность проблемы. Значительное распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, их прогрессирующее течение приводят к потере трудоспособности и преждевременной инвалидности взрослого населения. (В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, 2004). За последние годы число таких пациентов неуклонно возрастает (Н.В.Загородний, 1998, Э.Набиль с соавт., 2004). Факт признания международным сообществом актуальности данной проблемы подтвержден объявлением ООН 2000-2010 г.г. десятилетием костной и суставной патологии. Одним из основных видов лечения коксартроза в настоящее время является тотальное замещение тазобедренного сустава (Н.В.Корнилов, 1993, В.А.Танькут, 1993, Н.И.Кулиш с соавт., 1998, В.В.Ключевский, 1999, В.И.Зоря с соавт., 2003, G.Hartofilakidis с соавт., 1996). Однако в связи с широким внедрением в практику эндопротезирования неуклонно растет число ошибок и осложнений, связанных с ним, частота которых составляет от 7 до 30% (В.А.Филиппенко с соавт., 1998, В.С.Клочков с соавт, 2004, В.М.Кустов 2004, А.А.Пронских 2004, В.И.Шевцов, 2004, R.D.Scott с соавт., 1975; H.K.Dunn, W.E.Hess, 1976; R.H.Jr. Fitzgerald с соавт., 1988).

Одно из осложнений — перипротезные переломы. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после эндопротезирования. При этом присутствие внутрикостно расположенного имплантата может представлять серьезную проблему при лечении перелома, а сам перипротезный перелом относят к одной из причин нестабильности (В.И.Нуждин с соавт., 2001, S.S.Tower, K.K.Beals, 1999, D. Cherkes-Zade с соавт., 2003, M.Kaab с соавт., 2005, Н. Lindahl с соавт., 2006). В то же время D.G.Lewallen и DJ.Berry (1996) указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра.

4 Данные о встречаемости перипротезных переломов, приводимые в литературе, весьма разноречивы, так как частота их возникновения зависит от многих причин.

По данным зарубежной литературы распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне — от 0.1 % до 46 % (W.H.Harris, 1969, M.A.A.Khann, М.О’Driscoll, 1977, M.M.Taylor с соавт., 1978, R.Poss с соавт., 1988, J.T.Jr.Schwartz с соавт., 1989, S.A.Stuchin, 1990, M.A.Mont с соавт., 1992, M.A.Mont, D.C.Maar, 1994; W.H.Harris, 1996; W.F.Murloy с соавт., 1996). По данным отечественной литературы интраоперационные переломы встречаются значительно реже, в среднем в 0,5-1,0% наблюдений (В.А.Филиппенко с соавт., 1998; В.И.Нуждин с соавт., 2001).

Кроме того, в литературе широко обсуждаются факторы риска развития данного осложнения, что способствует их своевременному выявлению и предотвращению возникновения перелома (В.И.Нуждин с соавт, 2001, P.Adolphson с соавт, 1987, G.M.Ferguson с соавт, 1994, D.G.Lewallen, DJ.Berry, 1996). Появление на рынке большого количества как импортных, так и отечественных систем для эндопротезирования требует детального изучения причин возникновения данного осложнения для разработки эффективных способов профилактики (А.И.Колесник с соавт, 2000, В.П.Абельцев 2002).

Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время отсутствует единая тактика лечения перипротезных переломов (E.Tsiridis с соавт., 2005). Вероятно, поэтому основным оперативным способом на сегодняшний день остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому могут быть ограничены (В.П.Абельцев с соавт., 1999).

Нет ясности и в вопросе о их влиянии на результат замещения тазобедренного сустава. Общеизвестно, что для биологической остеоинтеграции требуется изначальная стабильность имплантата с целью

5 минимизации микроподвижности в системе «ножка протеза — кость» (R.Poss с соавт., 1988), поэтому интраоперационные переломы могут негативно влиять на отдаленные результаты. С другой стороны, образование костной мозоли вокруг бедренного компонента повышает его стабильность и возможность остеоинтеграции (S.A. Stuchin 1990). При этом некоторые переломы, как, например, hoop-stress fractures (переломы калькара от чрезмерного радиарного напряжения), описанные Moont и Мааг (1992), срастаются первично без видимой рентгенологически костной мозоли, поэтому они не могут оказать влияния на стабильность имплантата. В отечественной литературе этот вопрос практически не обсуждается.

Цель диссертационного исследования: разработать способы профилактики и улучшить результаты лечения перипротезных переломов бедра.

Для реализации указанной цели решались следующие задачи:

изучить распространенность перипротезных переломов;

сравнить классификации перипротезных переломов и выбрать оптимальную для повседневной практической деятельности;

выявить причины возникновения и разработать способы профилактики перипротезных переломов бедренной кости;

оценить возможности лечения перипротезных переломов;

определить влияние перипротезных переломов на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые на большом отечественном материале изучена распространенность интраоперационных и послеоперационных переломов бедренной кости при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Проанализированы сопутствующие заболевания и

предшествующие протезированию операции, типы использованных

имплантатов у пациентов с перипротезными переломами для выявления факторов риска их возникновения. На основе полученных данных предложены способы профилактики данного осложнения.

Изучены различные классификации перипротезных переломов, проведено их сравнение и определена оптимальная для использования в клинической практике.

Проведено сравнение эффективности консервативных и различных оперативных методов лечения перипротезных переломов.

Изучено влияние различных способов лечения на консолидацию
перипротезных переломов, проанализированы причины

неудовлетворительных исходов и их связь с выбранной тактикой.

Проведена оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, осложненного перипротезным переломом бедренной кости. В соответствии с выявленными результатами сделан вывод о влиянии данного осложнения на стабильность эндопротеза.

На основе полученных данных выработан алгоритм и показания к различным способам лечения в зависимости от типа перелома, состояния бедренной кости и стабильности эндопротеза. Практическая значимость

Изучение причин возникновения перипротезных переломов бедра
позволило выявить группу риска при обследовании пациентов, снизить
вероятность развития данного осложнения, более точно спланировать
оперативное вмешательство, уменьшить интраоперационную

кровопотерю. Анализ зависимости исхода лечения от типа перелома позволил сделать вывод о необходимости использования Ванкуверской классификации, учитывающей такой ключевой момент, как остаточная стабильность бедренного компонента. Знание различных способов лечения и показаний к ним позволило выработать единый алгоритм лечения перипротезных переломов для оптимизации его результатов. Полученные неудовлетворительные исходы лечения заставили отказаться

7 от использования серкляжных швов при лечении большинства перипротезных переломов и в дальнейшем перейти на фиксацию блокируемыми пластинами. Стандартная схема наблюдения в послеоперационном периоде позволила улучшить отдаленные результаты лечения и снизить риск возникновения послеоперационных переломов с возможной ранней ревизией нестабильного эндопротеза. Анализ результатов ТЗТС, осложненного перипротезным переломом, позволил сделать убедительный вывод об их неблагоприятном влиянии, в особенности при неверно выбранной тактике. Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в практику работы муниципального
учреждения здравоохранения клинической больницы скорой медицинской
помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. :

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на курсе повышения квалификации врачей и во время учебных и практических занятий со студентами.

Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов (№339 28.10.2003 г., №355 28.04.2005 г.), а так же на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение», Москва, октябрь 2004 года.

Положения, выносимые на защиту

Ванкуверская классификация Duncan и Masri (1995) рекомендуется для использования в повседневной клинической практике, поскольку она учитывает локализацию перелома и остаточную стабильность ножки протеза.

Основными факторами риска возникновения перипротезного перелома являются предшествующие операции на проксимальном отделе

8 бедра, включая эндопротезирование, диспластический и протрузионный коксартроз, а также заболевания, сопровождающиеся снижением прочности кости.

Консервативное лечение с успехом может применяться при перипротезных переломах типов А и Вь так как при них сохраняется первичная стабильности ножки эндопротеза.

Серкляжные проволочные швы являются оптимальным способом фиксации переломов вертельной зоны (типа А), когда необходимо восстановление медиальной опоры или натяжения мышц-абдукторов. Применение серкляжей при перипротезных переломах типа В2 хотя и приводит к консолидации, однако сопровождается развитием ряда серьезных осложнений — нестабильность ножки эндопротеза и глубокое нагноение.

Блокируемые компрессирующие пластины (LCP) в настоящее время являются имплантатом выбора при остеосинтезе перипротезных переломов бедра.

Остеосинтез длинным ревизионным бедренным компонентом с костной пластикой показан при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к невозможности использования ножек стандартной длины.

Выражаю благодарность заведующему IV травматолого-ортопедическим отделением МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (г. Ярославль) канд. мед. наук Владимиру Викторовичу Даниляку за оказанную помощь при выполнении диссертационной работы.

www.lib.ua-ru.net