Оценка риска остеопороза у женщин

Чем опасен остеопороз и как с ним бороться

Скелет человека состоит из 206 костей, которые соединяются посредством связок и суставов в опорно-двигательный аппарат. Он обеспечивает защиту внутренних органов, придает форму телу, депонирует минеральные вещества, участвует в кроветворении и обменных процессах.

Прочность костям придают неорганические вещества, основным из которых является кальций.

В 1824 году английский хирург Эстли Купер обратил внимание, что у пожилых пациентов значительно увеличивается риск перелома головки бедренной кости. С середины XIX века изучение повышенной ломкости костной ткани занимает все больше ученых по всему миру. Сведения накапливались, уточнялись и в 1984 году англичанином В. Олбрайтом была сформулированная современная теория остеопороза.

Что такое остеопороз?

Согласно теории, остеопорозом считают хроническое генерализированное поражение костной ткани, которое проявляется снижением плотности, изменением структурной архитектоники и повышением хрупкости кости из-за метаболических изменений. Переломы позвонков, костей запястья и бедра — наиболее распространенная локализация при этом патологическом состоянии.

Эпидемиология

Считается, что остеопороз — заболевание, характерное для слабого пола. Однако статистические показатели свидетельствуют о том, что каждый пятый травмированный мужчина имеет перелом, причина которого — повышенная хрупкость костной ткани. Чаще всего повреждаются:

  • тела позвонков;
  • проксимальный отдел бедренной кости;
  • дистальный отдел предплечья.

Значительное ухудшение качества жизни пациентов, серьезная экономическая нагрузка при лечении остеопоротических переломов служат причиной разработки и реализации современных принципов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.

Факторы риска

В результате многолетних наблюдений за пациентами с симптомами остеопороза был определен ряд факторов, влияющих на формирование заболевания. Это могут быть как физиологические состояния, на которые невозможно повлиять, так и ситуации, поддающиеся коррекции.

Высшую степень доказательности имеют следующие факторы риска остеопороза:

  • Спонтанные переломы в анамнезе. Для оценки прогноза необходимо учитывать количество и локализацию повреждений.
  • Возраст старше 50 лет. Это связано со значительным преобладанием процессов катаболизма в костной ткани у пожилых людей.
  • Женский пол. Основную роль в развитии остеопороза играют гормональные изменения, происходящие в менопаузе. Помимо этого, меньшие размеры костей и большая потеря костной массы по сравнению с мужчинами способствуют появлению малотравматичных переломов.
  • Аналогичные заболевания родственников. В популяционных исследованиях четко проявляется связь между больными родителями и повышенным риском развития переломов у детей.
  • Низкая масса тела. Для взрослых критическим показателем является вес меньше 57 кг.
  • Вредные привычки. Достоверно доказано, что курение уменьшает минеральную плотность костной ткани в 2 раза. Механизм этого явления до конца неясен. Употребление алкоголя не позволяет клеткам костной ткани нормально делиться и дифференцироваться. Также изменяются показатели гормонального фона, нарушается всасывание кальция в кишечнике. Потребление 36 грамм в пересчете на чистый этанол — прямой путь не только к алкогольной болезни печени, а и к остеопорозу.
  • Сниженное употребления кальция и витамина D. Адекватное питание с включением в рацион молочных продуктов, рыбы, овощей и фруктов способно минимизировать эту проблему.
  • Систематический прием глюкокортикостероидов более 3 месяцев.
  • Сахарный диабет 2-го типа, целиакия, системные заболевания соединительной ткани — состояния, увеличивающие риск развития остеопороза.

Классификация остеопороза

Согласно рекомендаций Президиума Российской ассоциации по остеопорозу, выпущенных в 1997 году, заболевание принято подразделять на первичное и вторичное. Первый тип связан с физиологическими процессами в организме. Он включает в себя:

  • постменопаузальный остеопороз;
  • сенильный остеопороз, развивающийся у пожилых людей;
  • остеопороз раннего возраста;
  • идиопатический остеопороз.

Вторичный тип патологии является проявлением заболеваний и внешних причин. Такой диагноз может быть поставлен при поражении почек, желудочно-кишечного тракта, органов эндокринной системы, болезнях соединительной ткани и других состояниях.

Клинические проявления остеопороза

Заболевание длительное время не дает симптомов, поэтому пациенты чаще всего не знают о своем состоянии. Однако перелом при минимальном уровне травмы — основной признак снижения минеральной плотности кости. Такие повреждения имеют стандартную локализацию, что в совокупности с тщательно собранным анамнезом, помогает быстро поставить предварительный диагноз.

Остеопороз позвоночника сопровождается болью в спине, изменением осанки и снижением роста.

Болевой синдром развивается при компрессионном переломе одного или нескольких тел позвонков. Важным симптомом при отсутствии боли является снижение роста. Значимым показателем является уменьшение длины тела на 4 см по сравнению с такой в 25 лет, что свидетельствует о переломах позвонков остеопоротической природы. Под изменением осанки понимают развитие кифотических изменений в позвоночнике, что приводит к формированию «аристократического горба».

Остеопороз тазобедренного сустава локализуется в одноименной области.

Наиболее значимым медико-социальным его симптомом является перелом шейки бедренной кости. Такое состояние у пожилых людей часто приводит к летальному исходу.

Диагностика остеопороза

Для постановки окончательного диагноза важно использовать информативные методы обследования. В комплексе с тщательно собранным анамнезом, осмотром, физикальными методами исследования и характерными симптомами это позволяет увидеть полную клиническую картину заболевания. Основными диагностическими методами можно считать: лучевой, биохимический и гистологический.

Лучевые методики

Денситометрия центрального скелета — основной метод диагностики остеопороза. Оценивая 2 основных показателя (костный минеральный компонент и минеральную плотность костной ткани) можно достоверно оценить риск переломов.

Наибольшую распространенность получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Обладая высокой специфичностью, точностью и доступной стоимостью она стала эталоном среди денситометрических методов диагностики. Проводя исследование нижних отделов позвоночника и проксимального участка бедра не чаще 1 раза в год можно следить за динамикой изменений костной ткани.

Рентгенография костно-суставной системы не утратила своей актуальности в диагностике остеопороза. Помимо оценки минеральной плотности с помощью этого метода можно определить анатомические и структурные особенности, различные повреждения костной ткани. К недостаткам рентгенографии можно отнести низкую чувствительность. Это не позволяет диагностировать снижение минерализации на начальных стадиях.

Главный симптом остеопороза при проведении рентгенографии — увеличение прозрачности костной ткани.

При выявлении признаков остеопороза следует дополнительно провести денситометрию. Использование этих двух методов диагностики дает значительно больше объективной информации о состоянии костно-суставного аппарата.

Биохимическая диагностика остеопороза

Специфическими лабораторными симптомами заболевания являются маркеры разрушения костей. К ним относятся: пиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Маркеры показывают скорость обмена и метаболической активности костной ткани.

Преобладание факторов резорбции свидетельствует об уменьшении массы костей, нарушении их нормальной архитектоники.

Проведение биохимического анализа крови через 3 месяца от начала лечения дает возможность раннего прогноза эффективности терапии. Снижение маркеров резорбции на 30% свидетельствует о хорошем ответе на проводимое лечение.

Гистологическое исследование

Для дифференциальной диагностики опухолевых процессов применяется инвазивный метод — биопсию. Для этого из гребня подвздошной кости иссекают участок ткани и просматривают на наличие опухолевых клеток.

Профилактика и лечение остеопороза

Возникающая боль и другие симптомы заставляют пациента задуматься: как лечить остеопороз позвоночника или бедренной кости? К кому обратиться с такой проблемой? Какой врач лечит остеопороз? Неизученный механизм развития остеопороза препятствует созданию патогенетических схем терапии.

Однако, разработанные в последнее время профилактические и лечебные мероприятия, направленные на восстановление минеральной плотности костной ткани, предотвращение переломов и снижение болевого синдрома, являются достаточно эффективными.

Физическая активность

Доказано, что люди, которые в течение дня занимаются сидячей работой более склонны к потере костной массы. Наиболее выраженная дистрофия отмечается у людей в пожилом возрасте. Поэтому регулярные физические упражнения можно считать эффективной профилактикой остеопороза. Различают 2 основных вида активности:

  • Упражнения с нагрузкой весом собственного тела: аэробика, гимнастика, бег, игровые виды спорта. Такие упражнения воздействуют на области, максимально подверженные заболеванию (позвоночник, бедро). Пациентам после 50 лет рекомендована ходьба, которую легко осуществить в домашних условиях. Она полезна не только для профилактики остеопороза, а и для общего укрепления организма. Занятия нужно проводить постоянно, нагрузку постепенно увеличивать. Рекомендовано преодолевать расстояние в 12 км в неделю за 3–4 раза. При увеличении скорости движения или угла наклона прирост костной массы усиливается.
  • Силовые упражнения: плавание, занятие на тренажерах, велосипедная езда. Подбор таких нагрузок производится индивидуально, основной группой являются люди до 50 лет. Высокая интенсивность выполнения упражнений является противопоказанием для пациентов с остеопорозом.

По возможности нужно комбинировать 2 вида нагрузок. Для максимальной эффективности программы физической активности нужно подбирать индивидуально, что поспособствует снижению риска развития остеопороза тазобедренного сустава и позвоночника.

Основным принципом в питании пациентов с остеопорозами является адекватное поступление в организм кальция и витамина D. Возрастная популяционная группа после 50 лет и женщины в менопаузе должна употреблять до 1,5 грамма минерала в сутки.

Молочные продукты являются не единственным источником кальция.

Употребление шпината, рыбных консервов с костями, соевых продуктов восполняет минеральные запасы в организме. Из рациона полностью исключается алкоголь, ограничивается соленая пища. Важно полноценное потребление других неорганических веществ: калия, фосфора, магния.

Медикаментозное лечение пациентов с остеопорозом

Всемирная организация здравоохранения разработала и рекомендовала схемы терапии данного заболевания. Препараты, способные вылечить пациента сформированы в 4 группы фармакологических средств: бисфосфонаты, соли стронция, заместительные гормональные вещества, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Бисфосфонаты

Группу таких лекарственных средств можно отнести к препаратам стартовой терапии пациентов с остеопорозом. Они усиливают анаболическую активность костно-суставного аппарата и препятствуют патологической деструкции за счет действия на остеокласты. К препаратам группы бисфосфонатов относятся:

  • алендронат (оригинальный препарат Фосамакс);
  • ибандронат (Бонвива);
  • золедроновая кислота (Акласта);
  • ризедронат (Актонель).

Эти лекарственные средства доказано снижают риск развития спонтанных переломов и могут применяться при остеопорозе тазобедренного сустава, позвоночника и других проблемных костей. Препараты назначаются длительно, курсами на 3–5 лет. Одновременно с бисфосфонатами необходимо принимать кальций и витамин D в полноценной суточной дозировке.

Препараты солей стронция

С 1991 года начались исследования по использованию стронция в терапии пациентов с остеопорозом. В 2004 году был зарегистрирован первый препарат — Протелос. Такой химический элемент обладает двойным действием на костную ткань: усиливает анаболические процессы и замедляет разрушение. Доказано увеличение минеральной плотности кости и уменьшение риска переломов тел позвонков и шейки бедренной кости у женщин с постменопаузальным остеопорозом при длительной терапии (3–5 лет) препаратами стронция ранелата.

Заместительная гормональная терапия

Недостаток эстрогенов является основной причиной развития остеопороза у женщин в период менопаузы. Предложенная более 70 лет назад заместительная терапия применяется и в настоящее время.

Важной особенностью действия эстрогенов является способность не только предотвращать потерю костной массы, а и увеличивать ее при остеопении.

Длительное применение малых доз препарата достоверно снижает риск переломов различной локализации. При отсутствии сердечной патологии женщинам до 60 лет можно использовать эстрогены для профилактики костной патологии.

Препараты для селективной модуляции эстрогеновых рецепторов

Было замечено, что некоторые негормональные соединения могут присоединяться к рецепторам, увеличивая их тропность к эстрогенам. За счет этого достигается положительный эффект, схожий с заместительной гормональной терапией.

Единственным препаратом, разрешенным для профилактики и проведения терапии остеопороза костей, является ралоксифен.

Помимо минимизирования риска переломов, это лекарственное средство уменьшает частоту возникновения эстрогензависимых онкологических процессов в молочной железе. Являясь второстепенным средством в терапии, ралоксифен можно использовать для профилактики остеопороза у женщин.

Витамины и минералы

Клинические исследования утверждают, что достаточное потребление минеральных веществ способствует поддержанию нормальной плотности костной ткани. Используя специальные соли (карбонат, трифосфат), можно добиться максимального всасывания и усвоения кальция при остеопорозе.

Ежедневный прием кальция в суточной дозе 600 мг в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов, особенно у женщин пожилого возраста.

Таблетки, в состав которых входят минералы и витамины, помогают восполнить дефицит микроэлементов, однако не эффективны в монотерапии остеопороза.

Что можно сделать в домашних условиях?

Принципы лечения остеопороза народными средствами схожи с традиционной медициной. Основная задача — снизить скорость деградации костной ткани и предотвратить развитие переломов у пациентов в возрасте. Для этих целей используют:

  • Яичная скорлупа, из которой готовят порошок. Его следует принимать по 2–3 грамма утром во время еды.
  • Раствор из мумие. Шарик, размером со спичечную головку, растворяют в кипяченой воде и принимают 2 раза в день в течение 20 дней.
  • Настои готовят из листьев грецкого ореха, березовых почек, полевого хвоща, укропа и петрушки.
  • В домашних условиях готовят смесь из молочных продуктов, добавляют соли кальция и принимают по 100 мл в сутки.

Рациональное питание, физическая активность, лекарственные препараты, средства народной медицины — все это может предотвратить прогрессирование утраты костной массы и вылечить остеопороз.


medotvet.com

Факторы риска остеопороза у женщин

Оценка факторов риска остеопороза, приводящих к развитию этого опасного заболевания – важнейшая медицинская задача. Среди основных факторов риска остеопороза, прежде всего, эксперты указывают следующие: наследственность, раса, пол, возраст, гормональный дисбаланс, низкая масса кости, экологически неблагоприятные факторы и др.

Из этого разнообразия «провокаторов» можно сделать вывод: остеопороз – заболевание, которое развивается не по одной причине, а в силу совокупности многих факторов. И если некоторых из них избежать невозможно (например, изменить наследственность или расу), то другие вполне реально устранить. Так, если менопаузы женщине не миновать, то негативные последствия ее можно предупредить посредством применения заместительной гормональной терапии. Но не только лекарства важны в профилактике и лечении остеопороза – ваш образ жизни должен соответствовать рекомендациям специалистов.

Основные факторы риска остеопороза

  • Раса: представители европеоидной расы наиболее подвержены развитию остеопороза
  • Пол: женщины после менопаузы в силу гормональных
  • Возраст: люди старше 60 лет
  • Отягощенная наследственность
  • Образ жизни: вредные привычки, нерациональное питание
  • Недостаточная масса тела
  • Негативное воздействие окружающей среды
  • Профессиональные вредности

Факторы риска остеопороза, которые возможно устранить

Образ жизни и особенности питания тесно связаны с механизмами развития остеопороза. При гиподинамии – малоподвижном образе жизни – часто развиваются обменные нарушения в костной ткани. Впрочем, гиперактивность также опасна. Тяжелые физические нагрузки провоцируют у молодых женщин нарушение менструальной функции, которое в свою очередь ведет к изменению эстрогенного статуса – причины снижения минеральной плотности костной ткани в будущем. Выводы? Умеренная активность помимо того, что снизит риск развития остеопороза, позволит оставаться в хорошей форме!

Вполне устранимы и другие факторы риска, которые также тесно связаны с образом жизни: курение, злоупотребление спиртным, кофе, погрешности в диете. Прежде всего, стоит пересмотреть свое ежедневное меню – хватает ли в нем кальция, витамина D, достаточно ли белков? Откажитесь от пристрастия к красному и жирному мясу, избегайте употребления напитков с повышенным содержанием фосфатов и кофеина. И главное – не пересаливайте еду! Избыточный прием поваренной соли ускоряет процесс истощения костной ткани. Поэтому нужно внимательно изучать этикетки готовых продуктов: балыки, копчености, сосиски и прочие гастрономические вредности содержат слишком много соли, и в совокупности суточное ее потребление возрастет – а вы и сами этого не заметите.

Курение – мощный фактор, стимулирующий истощение костной ткани. Были получены убедительные доказательства, что у курящих женщин костная масса снижена (по сравнению с некурящими). Также у курящих женщин нарушено всасывание кальция в организме. Соответственно, это повышает риск переломов после наступления менопаузы.

Профессия как образ жизни – явление, заслуживающее отдельного рассмотрения. Как фактор риска развития остеопороза медики указывают вибрацию – а с ней связаны многие рабочие профессии. Как показали данные денситометрии, вибрация приводит к нарушениям в костной ткани, которые проявляются локально чаще всего в костях кистей, предплечья и голени. Под влиянием этого фактора также могут произойти существенные изменения в скелете.

Остеопороз близко: группа риска

На основе статистических данных ученые составили «портрет» потенциального пациента с остеопорозом. Итак, кто в большей степени рискует заболеть этим недугом?

  • Женщины после менопаузы – после 55 лет, мужчины старше 60 лет,
  • Женщины, у которых менопауза наступила еще до 45 лет (естественная или после хирургического лечения),
  • Люди, у которых близкие родственники страдали остеопорозом и переломами, возникшими вследствие этого недуга,
  • Люди определенной конституции: голубоглазые блондины астенического телосложения
  • При дефиците в рационе кальция, витамина D, протеинов
  • Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, а также пациенты после продолжительной иммобилизации
  • Люди, не желающие расставаться с вредными привычками – табакокурением, злоупотреблением спиртными и кофеинсодержащими напитками
  • Люди, страдающие хроническими заболеваниями – эндокринными, гастроэнтерологическими, ревматическими, болезнями крови и пр.
  • Пациенты, которые проходили длительную терапию кортикостероидами, некоторыми гормонами щитовидной железы (тиреоидными), некоторыми противосудорожными препаратами.

menopause.health-ua.org

FRAX и оценка риска перелома у мужчин и женщин в Великобритании Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Kannis J. A., Johnell O. , Oden A. , Johansson H. , Mccloskey E.

FRAX (fracture risk assessment tool) это метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов (отдельно переломов бедра и всех низкотравматичных переломов: лучевая кость, плечо, клинически выраженные переломы тел позвонков и бедра), разработанный на основании использования клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности кости (МПК) методом DXA в шейке бедра у мужчин и женщин. Калькулятор доступен бесплатно для всех пользователей Интернета по адресу: В верхней строке необходимо выбрать графу «Calculation tool» и затем страну. В калькулятор внесены данные популяционных исследований следующих стран: Китая, Франции, Италии, Японии, Испании, Швеции, Турции, Великобритании и различных рас и этносов США (европейцев, негров, испанцев, азиатов). В калькуляторе нет России, возможно, в связи с отсутствием эпидемиологических исследований по риску переломов на российской популяции, опубликованных за рубежом. Можно предположить, что наиболее близкая популяция к российской европейцы США. Калькулятор для расчёта абсолютного риска переломов для европейцев США можно найти по адресу http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool jsp?locationValue=9 Далее Вашему вниманию представляется перевод статьи по разработке и использованию FRAX в английской популяции (Великобритания).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Kannis J. A., Johnell O., Oden A., Johansson H., Mccloskey E.,

Текст научной работы на тему «FRAX и оценка риска перелома у мужчин и женщин в Великобритании»

FRAX И ОЦЕНКА РИСКА ПЕРЕЛОМА У мужчин

И ЖЕНЩИН В ВЕЛИКОБРИТАНИИ

J. A. KANNIS, O. JOHNELL, A. ODEN, H. JOHANSSON, E. MCCLOSKEY.

Перевод Ж. Е. Белой

FRAX (fracture risk assessment tool) — это метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов (отдельно переломов бедра и всех низкотравматичных переломов: лучевая кость, плечо, клинически выраженные переломы тел позвонков и бедра), разработанный на основании использования клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности кости (ЫПЩ методом DXA в шейке бедра у мужчин и женщин.

калькулятор доступен бесплатно для всех пользователей интернета по адресу: http://www.shef.ac.uk/FRAX/В верхней строке необходимо выбрать графу «Calculation tool» и затем страну. В калькулятор внесены данные популяционных исследований следующих стран: китая, Франции, италии, Лпонии, испании, Швеции, турции, Великобритании и различных рас и этносов сША (европейцев, негров, испанцев, азиатов). В калькуляторе нет России, возможно, в связи с отсутствием эпидемиологических исследований по риску переломов на российской популяции, опубликованных за рубежом. можно предположить, что наиболее близкая популяция к российской — европейцы сША. калькулятор для расчёта абсолютного риска переломов для европейцев сША можно найти по адресу http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool jsp?locationValue=9

Далее Вашему вниманию представляется перевод статьи по разработке и использованию FRAX в английской популяции (Великобритания).

Большинство многофакторных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т. д.) определяются по наиболее значимым для клинического исхода факторам риска. Например, артериальная гипертензия диагностируется на основании измерения артериального давления, что даёт информацию о вероятности инсульта. К таким же примерам можно отнести дисли-пидемию и остеопороз. МПК у пациентов с остеопорозом измеряется для постановки диагноза и определения риска переломов.

Множество хорошо спланированных проспективных исследований с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии фХА), особенно у пожилых женщин, показали, что риск переломов удваивается при уменьшении МПК на одно стандартное отклонение. Однако исследование одного фактора риска для постановки диагноза позволяет затронуть лишь один аспект вероятности клинического исхода при многофакторном заболевании. Так, при остеопорозе оценка МПК позволяет оценить лишь небольшую часть риска. Например, ежегодное количество переломов бедра в среднем увеличивается в 30 раз в возрастной группе 50—90 лет; вместе с тем, согласно известным взаимосвязям между МПК, риском переломов и потерей костной ткани с возрастом, ожидаемое увеличение риска переломов должно быть лишь в 4 раза. Таким образом, увеличение риска переломов с возрастом в 7 раз выше того, что можно объяснить только потерей МПК.

Несовершенство только измерения МПК для оценки риска представляет несколько проблем для клинической оценки риска переломов. В контексте популяционного скрининга с определением только МПК возможности теста далеки от оптимального в части соотношения между чувствительностью и специфичностью. Так как низкотравматичные переломы поражают значительную часть населения старше

50 лет, определять порог вмешательства, основываясь только на МПК, недостаточно специфично даже при самых больших допущениях. Например, в возрасте 50 лет 5% женщин имеют остеопороз. Из них в течение 10 лет перелом может произойти примерно у 20%. Однако частота выявления для этих переломов (чувствительность) низкая, и 96% низкотравматичных переломов возникнут у женщин без остеопороза, по данным исследования МПК у них, где риск переломов увеличивается в 2 раза при снижении на каждое стандартное отклонение. Низкая чувствительность — это одна из причин по которой популяционный скрининг МПК не рекомендован среди всех женщин в постменопаузе. Таким образом, нормальная МПК не гарантирует, что перелом не произойдёт.

Использование факторов риска, которые добавляют информацию о риске переломов независимо от МПК, улучшает чувствительность измерения МПК при любой специфичности. В течение последних лет авторы провели несколько метаанализов для определения клинических факторов риска переломов и получили независимую информацию о различных факторах риска. Анализ основывался на первичных данных проспективных популяционных исследований. Это позволило оценить внутреннюю зависимость для каждого потенциального фактора риска, и, таким образом, они могли быть точно скомбинированы для клинического использования. При оценке клинических факторов риска индекс массы тела (ИМт) используется как непрерывная переменная, так как её распределение сохраняется путём добавления дихотомических переменных. Для предсказания переломов бедра градиент риска (увеличение риска переломов на стандартное отклонение увеличивает значение риска) для клинических факторов риска (КФР) сопоставим с использованием DXA и соответственно возможности прогноза риска перелома ещё больше увеличиваются при комбинированной оценке МПК и КФр. Эти внутренние взаимоотношения получены из множества популяций валидизированы на независимых

когортах и, таким образом, позволяют более точно выделить пациентов, у которых случится перелом.

Этот анализ показывает, что прогноз может быть более точен при интеграции клинических факторов риска с МПК или без неё. Другими словами, лечение должно назначаться не только на основании Т-критерия МПК, но на основании независимого вклада других валидизированных факторов риска. Однако использование различных параметров (Т-критерий, градиент риска, отношение рисков и т. д.) сложно и для пациента и для врача. Поэтому было важно разработать алгоритм, который бы отражал абсолютный риск или вероятность перелома в течение конкретного периода времени, что уже было сделано для сердечно-сосудистых и других заболеваний. Цель настоящего исследования — разработка модели для клинической оценки вероятности переломов у мужчин и женщин на основании эпидемиологических исследований в Великобритании.

В целях определения значимых факторов риска были использованы исходные и проспективные данные из 9 проспективных когорт, включённых в Roterdam исследование, Европейское исследование остеопороза позвонков (затем оно называлось Европейское проспективное исследование остеопороза EVOS/EPOS), Канадское многоцентровое исследование остеопороза (CaMos), Rochester, Sheffield, Dubbo, когорту из Хиросимы (Hiroshima) и две когорты из Гетеборга (Gothenburg). Детальные данные о каждой когорте опубликованы в других публикациях.

Исходные и конечные характеристики

Рост и вес измеряли, используя стандартные техники во всех когортах пациентов. ИМТ рассчитывался как вес, делённый на рост в квадрате (кг/м2), и использовался как непрерывная переменная. МПК оценивалась в шейке бедра с использованием DXA за исключением двух Gothenburg когорт, в которых измерялась МПК других отделов скелета. МПК шейки бедра рассматривалась как непрерывная переменная (когорт-специфичный Z-критерий за исключением 2 когорт из Gothenburg). Использовались клинические факторы риска, взятые из предыдущих метаанализов. Они включали в себя: переломы бедра у родителей, приём пероральных глюкокортикоидов, низкотравматичные переломы в анамнезе пациента, курение в настоящее время, злоупотребление алкоголем (3 или более единиц ежедневно в среднем (1 единица алкоголя = 8.. .10 г спирта, или 285 мл пива, или 120 мл вина, 60 мл аперитива)), наличие ревматоидного артрита как индикатора вторичного остеопороза.

Установление факта перелома в первичной когорте основывалось на сообщении пациента (Sheffield, EVOS/EPOS, Hiroshima) и/или подтверждалось данными стационара

или центральных баз данных (Gothenburg, CaMos, DOES, Sheffield, EVOS/EPOS, Rochester, Rotterdam).

Для расчёта вероятности переломов были построены четыре модели анализа факторов риска. Это включало вероятность переломов бедра с MGR и без неё и вероятность других основных остеопоротических переломов (тел позвонков, предплечья и проксимального отдела плечевой кости) с MEX и без неё. Для каждой модели переломы и риск смерти рассчитывались как функция постоянных рисков с использованием регрессии Пуазона. Коротко для каждого фактора риска все обозначенные статистически значимые взаимодействия, полученные на основании метаанализа, были введены (возраст, время, пол и фактор риска) с MПК и без неё. Взаимодействия, которые были статистически значимы для риска переломов бедра были также внесены в модель для других остеопоротических переломов и включались в модель для смертельного исхода. Когда ранее замеченные взаимодействия в «мегаанализе» становились статистически не значимыми для переломов бедра и других остеопоротических переломов, они были изъяты пошагово путём выбора зависимостей с максимальным p значением. Для модели риска смерти все достоверные взаимодействия для риска переломов были включены и затем исключены при необходимости пошагово, как описано для риска переломов.

Распространённость переломов бедра, лучевой кости и проксимального отдела плечевой кости в Великобритании была взята из публикации Singer и соавт. Переломы тел позвонков классифицировали на клинически выраженные переломы, то есть переломы, на которые врач обращает внимание вследствие активных жалоб пациента и клинической картины, и морфометрические переломы, которые включают симптоматические (клинически выраженные) и бессимптомные переломы. В целях настоящго исследования учитывались клинически выраженные переломы. Так как данные по переломам позвонков в Великобритании скудны, с большим количеством противоречий в частоте по данным различных источников, количество клинически выраженных переломов тел позвонков рассчитывалось исходя из предположения, что отношение клинически выраженных переломов тел позвонков к переломам бедра будет сходным по сравнению со Швецией. Валидность данного предположения не может быть напрямую оценена, но касательно переломов трубчатых костей имеется тесная согласованность относительного риска переломов в различных частях скелета, несмотря на значительные различия абсолютного риска. Данные по рискам переломов были взяты из Шведского исследования (Kanis, et al.). Mодели затем были откалиброваны так, чтобы средние функции переломов (или смертности) соответствовали данным Великобритании.

Десятилетняя вероятность (%) основных остеопоротических переломов или переломов бедра у мужчин и женщин 65 лет на основании одного независимого фактора риска (ИМТ установлен 25 кг/м2. Все остеопоротические переломы включают в себя переломы бедра, клинические переломы позвонков, плеча и лучевой кости)

Факторы риска Без МПК T-критерий —2,5 SD

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Остео- поротич. переломы Переломы бедра Остео- поротич. переломы Переломы бедра Остео- поротич. переломы Переломы бедра Остео- поротич. переломы Переломы бедра

Без клинических факторов риска 4,9 0,8 8,6 1,3 9,8 3,6 12,4 3,G

Переломы бедра у родителей 9,3 1,G 16,G 1,7 16,5 3,7 22,1 3,2

Курение в настоящее время 5,1 1,1 9,2 1,9 11,G 5,6 13,7 5,1

Потребление алкоголя>2 единиц в день 6,G 1,2 10,4 2,G 12,5 5,4 15,4 4,6

Ревматоидный артрит 6,8 1,4 11,7 2,3 12,8 5,0 16,1 4,3

Глюкокортикоиды Per os 7,5 1,5 13,7 2,7 15,0 6,1 19,7 5,5

Предшествующие низкотравматичные переломы 9,6 1,9 16,4 3,2 16,G 5,9 2G,2 5,0

Данные ввода и выхода

Необходимые индивидуальные данные пациента включают в себя: возраст (50—90 лет), пол, массу тела (кг), рост (см). KM! рассчитывается автоматически на основании роста и массы тела. Затем вводятся переменные дихотомического риска:

—низкотравматичные переломы в анамнезе (да/нет);

— переломы бедра у родителей (да/нет);

—курение в настоящее время (да/нет);

—использование когда-либо глюкокортикоидов в течение длительного времени (да/нет) (имеется в виду 3 месяца и более в дозе от 5 мг преднизолона ежедневно);

— ревматоидный артрит (да/нет);

—другие причины вторичного остеопороза (да/нет);

— ежедневное потребление 3 или более единиц алкоголя (да/нет).

Различие сделано между ревматоидным артритом и другими причинами вторичного остеопороза. Ревматоидный артрит сам по себе увеличивает риск переломов больше, чем MПК. Для других причин вторичного остеопороза эти связи менее слабы.

Среди множества причин вторичного остеопороза были последовательно включены следующие причины, как статистически значимо связанные с увеличением риска переломов:

—нелеченный гипогонадизм у мужчин и женщин (удаление яичников, яичек, анорексия, химиотерапия по поводу рака молочной железы, гипопитуитаризм);

—воспалительные заболевания кишечника, в частности болезнь Крона, язвенный колит. Должно быть замечено, что риск частично зависит от использования глюкокортикоидов, но независимый риск остаётся даже после исключения глю-кокортикоидной терапии;

— длительная иммобилизация (например повреждение спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, мышечная дистрофия, анкилозирующий спондилит);

— сахарный диабет 1 типа;

— заболевания щитовидной железы, в частности неле-чённый тиреотоксикоз или гипотиреоз, леченный высокими дозами препарата.

В то время как есть убедительные доказательства для ассоциации этих заболеваний и риска переломов, независимость этих факторов от MПК остаётся неуточнённой. Было признано, что риск перелома опосредуется через низкую MGR, но с отношением риска, сходным с таковым при ревматоидном артрите. Со стороны оператора, если поле ревматоидного артрита введено «да», риск считается с MПК и без неё. Если поле для пациентов с другими видами вторичного остеопороза введено как «да», это не влечёт за собой расчёта риска переломов. Следовательно, если поле для ревматоидного артрита введено как «нет» и поле вторичного остеопороза введено как «да», то учитывается тот же самый коэффициент бета, который использовался для ревматоидного артрита, внося информацию для расчёта вероятности, когда M^ ещё не введена. Если имеются данные MO^ то, несмотря на наличие вторичного остеопороза, риски не складываются, так как не доказано, что изменения при вторичном остеопорозе влияют на риск перелома независимо от MD^. Если хотя бы одно из дихотомических полей калькулятора не заполнено, предполагается ответ «нет». Результат (без MПК) представляет собой десятилетнюю вероятность развития переломов бедра, клинически выраженных переломов позвонков, лучевой и плечевой кости и отдельно десятилетнюю вероятность развития переломов бедра.

Дополнительно может быть введена M^ шейки бедра как значение Z-критерия или T-критерия. Переход Z-критерия в Т-критерий и наоборот был получен для базы данных NHANES III для европейских женщин в возрасте 20—29 лет. Если вводится информация по M^ шейки бедра, получается уточнённый результат, по принципу, описанному выше.

Десятилетняя вероятность переломов (%), показанная для мужчин и женщин с ИМТ 25 кг/м2, в зависимости от возраста и наличия или отсутствия отдельных факторов риска

Факторы риска Остеопоротические переломы (переломы бедра, клинические переломы позвонков, плеча, лучевой кости) Переломы бедра

50 60 70 80 50 60 70 80

Без клинических факторов риска 2,8 3,9 5,7 7,2 G,1 0,4 1,3 3,4

Переломы бедра у родителей 5,5 7,6 9,1 15 G,2 G,6 2,8 11

Курение в настоящее время 2,8 4,1 5,9 7,5 G,2 G,7 1,8 4,2

Потребление алкоголя>2 единиц в день 3,3 4,7 7,1 9,5 G,2 G,7 2,G 5,1

Ревматоидный артрит 3,7 5,3 8,0 11 G,2 0,8 2,3 5,8

Глюкокортикоиды Per os 4,4 6,1 8,5 1G G,3 0,9 2,4 5,5

Предшествующие низкотравматичные переломы 5,8 7,9 11 12 0,5 1,3 2,7 5,2

Без клинических факторов риска 3,5 6,G 11 17 G,2 G,7 2,3 7,G

Переломы бедра у родителей 6,9 12 17 31 G,3 0,9 5,0 22

Курение в настоящее время 3,6 6,5 12 19 G,3 1,1 3,4 9,5

Потребление алкоголя>2 единиц в день 4,1 7,3 14 22 G,3 1,1 3,6 1G

Ревматоидный артрит 4,7 8,2 15 25 0,4 1,3 4,1 12

Глюкокортикоиды Per os 5,6 9,8 18 26 0,5 1,5 4,8 13

Предшествующие низкотравматичные переломы 7,4 12 2G 28 0,8 2,1 4,9 11

Клинические факторы риска

Вклад отдельных клинических факторов риска для мужчин и женщин 65 лет показан в табл. 1.

Для примера, ИМТ был установлен 25 кг/м2. В отсутствие МПК вероятность перелома бедра была выше у женщин по сравнению с мужчинами. Каждый клинический фактор риска имел различную значимость для прогноза вероятности перелома бедра, с минимальной значимостью для данных о наличии переломов у кровных родственников и максимальной — для данных о наличии низкотравматичных переломов у самого пациента без учёта МПК. Порядок значимости различался для основных остеопоротических переломов. Например, переломы бедра у родителей пациента был существенным, достоверным фактором риска, близким по своей прогностической ценности к наличию предшествующих низкотравматичных переломов у самого пациента. Вклад возраста для оценки вероятности показан в табл. 2.

У мужчин и женщин вероятность переломов бедра была в 100 раз выше в возрасте от 50 (без других факторов риска) до 80 лет (переломы бедра у родителей).

Наличие более одного фактора риска увеличивает вероятность переломов возрастающим методом. Например, у женщины 65 лет с ИМТ=25 кг/м2 10-летний риск переломов бедра составил 1,3%. Присутствие хотя бы одного клинического фактора риска увеличивает вероятность перелома от 1,7 до 3,2 в зависимости от фактора риска. При наличии двух факторов риска вероятность перелома бедра

в течение 10 лет колеблется в пределах 2,5—6,6%, и если имеется 3, 4 и 5 факторов риска, значения могут быть 3,8— 11%, 6, 7—17%, 13—24% соответственно. В присутствии всех 6 клинических факторов риска 10-летняя вероятность перелома бедра составляет 30%. У женщины с ревматоидным артритом вероятность переломов возрастает на 33% по сравнению с пациентами без ревматоидного артрита (от 9 до 12%). Если женщина дополнительно принимает глюкокортикоиды перорально и уже имеет перелом в анамнезе, вероятность остеопоротического перелома возрастает в четыре раза. Более высокий и более низкий ИМТ оказывает значимый эффект на вероятность переломов. Например, у женщины 65 лет без клинических факторов риска с ИМТ=20 кг/м2 10-летняя вероятность переломов составляла 2,3%, а при ИМТ=40 кг/м2 у этой же пациентки — в четыре раза меньше — 0,6%. На каждом уровне ИМТ вероятность переломов возрастает с увеличением количества факторов риска.

Минеральная плотность костной ткани

Взаимосвязь между вероятностью перелома и МПК показана в табл. 3.

В целом риск перелома возрастает с увеличением возраста и снижением Т-критерия. При низком Т-критерии, однако, вероятность перелома уменьшается с возрастом, феномен, более заметный у мужчин, чем у женщин. Например, в возрасте 50 лет 10-летняя вероятность перелома бедра была 16% у мужчины с Т-критерием -4, и вероятность прогрессивно снижается с возрастом, так, в возрасте

Десятилетняя вероятность переломов у мужчин и женщин из Великобритании с ИМТ 25 кг/м2 без клинических факторов риска в зависимости от возраста и Т-критерия в шейке бедра, %

70 лет 10-летняя вероятность переломов составляет 12,9%, а в 90 лет — лишь 8,3%.

Различия в риске возникновения переломов у мужчин и женщин были не такими значимыми для любого возраста и Т-критерия по сравнению с различиями, полученными для других факторов риска. При фиксированной МПК (-2,5 по Т-критерию) различия в вероятности иметь перелом между мужчинами и женщинами также были менее заметны. Например, соотношение вероятности перелома бедра (женщины/мужчины) при использовании глюкокортикоидов было 1,8 без данных по МПК, но 0,9 — при известном Т-критерии -2,5. В случае расчёта всех основных остеопоротических переломов риск остался выше у женщин по сравнению с мужчинами при Т-критерии -2,5, но различия между мужчинами и женщинами уменьшались.

При низкотравматичном переломе в анамнезе и неизвестной МПК 10-летний риск перелома у женщин был в 2 раза выше, чем у мужчин. Когда была установлена МПК, средняя для женщин ^-критерий=0), определено лишь небольшое различие в вероятности получить перелом до возраста 75 лет. Затем вероятность 10-летнего риска переломов у мужчин снижалась из-за более высокого риска смертности.

Клинические факторы риска добавляют информацию к данным МПК. Однако при известной МПК клинические факторы риска имеют несколько меньшее прогностическое значение в данной модели. Например, для женщины 65 лет с ИМТ 20 кг/м2 10-летняя вероятность перелома бедра при неизвестной МПК варьировала от 2,3% при отсутствии клинических фактров риска до 27,9% при наличии 4 факторов риска. Когда МПК шейки бедра была определена постоянной -2,5 по Т-критерию, вероятность перелома колебалась от 2,8% без факторов риска до 19,7% при 4 клинических факторах риска. Влияние различий в ИМТ более значительно менялось в зависимости от МПК шейки бедра. Например, у женщины 65 лет вероятность сломать бедро в течение 10 лет колебалась от 2,3% при ИМТ — 20 кг/м2 до 0,6% при ИМТ — 40 кг/м2. При фиксированной МПК вероятность перелома бедра в течение 10 лет оставалась постоянной независимо от ИМТ.

Данное исследование представляет собой модель для определения вероятности возникновения переломов у мужчин и женщин. Модель FRAX использует данные, полученные из 9 когорт по всему миру, включая центры Северной Америки, Европы, Азии, Австралии, и валидизировалась на 11 независимых когортах со сходным географическим распределением.

Использование первичных (но анонимных) данных для конструирования модели позволяет учитывать определённые взаимодействия между факторами риска для улучшения точности расчёта риска переломов. Большие выборки позволяют исследовать общие взаимосвязи для каждого фактора риска по возрасту, полу, продолжительности наблюдения и по непрерывным переменным (МПК, ИМТ), взаимосвязь факторов риска с переменными по возрастающей невозможна. Использование первичных данных также исключяет риск смещения публикации. Валидность обозначенных клинических факторов риска подтверждена ожидаемой связью МПК и риска переломов.

В представленном исследовании модель FRAX была выверена в соответствии с эпидемиологическими данными Великобритании, но может быть использована в любой стране, в которой известны эпидемиология переломов и смертность. Модели FRAX для Великобритании и некоторых других стран доступны на web-сайте в Интернете (Ы1р://%’%г^Ле£ ac.uk/FAX/index.htm). Используемый подход позволяет оценить риск переломов, зная легкодоступные факторы риска. Расчёт может быть проведен как без МПК, так и с использованием данных МПК для уточнения предсказываемого риска переломов.

Несколько предшествующих исследований разрабатывали модели для предсказания риска переломов на основании комбинации клинических факторов риска и МПК. Использованные в этих моделях факторы риска включали общую

Возраст, годы Т-критерий (SD)

Переломы бедра мужчины

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

cyberleninka.ru

Остеопороз у молодых женщин: фокус на факторы риска

А.Н. Беловол, академик НАМН Украины, д.м.н., профессор, И.И. Князькова, д.м.н., профессор, кафедра клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета

Вероятность развития остеопороза у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между двумя основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальный показатель костной массы, которого человек может достичь в течение жизни. Как правило, максимальное значение костной массы отмечается в возрасте 20–25 лет, когда доминируют процессы костеобразования. При этом основную роль в формировании массы кости играют питание, гормональные и механические факторы, физические нагрузки. Недостаточное питание и особенно низкое потребление кальция в детском и подростковом возрасте относятся к числу очень важных причин развития остеопороза в зрелом возрасте, как у женщин, так и у мужчин. Вторым фактором, обусловливающим нормальное состояние костной ткани, является скорость потери костной массы на протяжении жизни, а также нарушение процессов ремоделирования костной ткани. В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией, в возрастной период от 30 до 50 лет процессы костной формации и резорбции происходят примерно с одинаковой интенсивностью, с возрастом ускоряются процессы резорбции.

Остеопороз у молодых женщин развивается вследствие уменьшения пиковой костной массы или увеличения потери костной массы. Особо следует подчеркнуть, что у молодых женщин пиковая костная масса может оказывать существенное влияние на риск развития остеопороза в будущем.

Установлено, что в период менархе под воздействием половых гормонов начинается торможение роста за счет блокады зон роста. В репродуктивном возрасте под влиянием циклического выделения эстрогенов и прогестерона к 18–20 годам формируется пиковая масса костной ткани, которая также находится под воздействием и других гормонов и факторов в организме. В пубертатном и репродуктивном возрасте, особенно в период формирования пиковой костной массы, отмечено доминирующее влияние половых гормонов на костную ткань. Поэтому на фоне дефицита половых гормонов при аменорее нарушается формирование пиковой костной массы, а также возможно развитие остеопении и остеопороза. А.А. Гависова и соавт. ретроспективно изучили данные 234 пациенток с аменореей различного генеза. Установлено, что для женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников и гипогонадотропной аменореей при длительности аменореи до 5 лет были характерны менее выраженные изменения МПК исследуемых сегментов скелета по сравнению с пациентками с продолжительностью аменореи более 5 лет. Авторы заключили, что всем больным при аменорее (дефиците эстрогенов) показано проведение остеоденситометрии. Снижению МПК наиболее подвержены сегменты скелета, в которых в значительной мере представлена губчатая ткань, – поясничный отдел позвоночника и дистальный отдел предплечья. На состояние МПК оказывает влияние длительность аменореи и своевременно начатая гормональная терапия.

Факторы риска развития остеопороза у молодых женщин

Дефицит эстрогенов является важным фактором риска развития остеопороза у женщин. H. Hoshino и соавт. показали, что ускорение костного метаболизма происходит за 4 года до наступления менопаузы. Предполагается, что «ранние» приливы могут косвенно указывать на усиление костного метаболизма, помогая выявлять пациенток с повышенным риском переломов в дальнейшем. Отмечено, что развитию остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста способствуют следующие факторы: низкая информированность о возрастных изменениях в пре- и постменопаузальном периоде, несбалансированное питание, особенности акушерского анамнеза (высокий паритет при низком интергенетическом интервале), высокая частота хронических пиелонефритов, йоддефицитных состояний. МПК находится в обратной зависимости от возраста пациенток в преи постменопаузе.

Однако, несмотря на гипофункцию яичников у женщин в пре- и постменопаузальном периоде, не у всех из них развиваются остеопения и остеопороз. Эпидемиологические исследования показывают, что у 3 из 4 пациенток в пременопаузе МПК сохраняется. Для большинства случаев остеопороза характерна семейно-генетическая предрасположенность, при этом наследственность определяет примерно 60–70% вариабельности костной массы. Среди предрасполагающих факторов развития остеопороза не менее важное значение имеет влияние окружающей среды, которое в значительной степени определяет частоту переломов костей.

Основные факторы риска развития остеопороза – наследственная предрасположенность, прием лекарственных средств, хронические заболевания, образ жизни и др. Переломы костей до 35-летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи, низкая плотность костной массы также являются факторами риска, знание которых важно для ранней диагностики остеопении и профилактики остеопороза.

Согласно данным проспективного анализа уровней МПК в зависимости от паттерна аллелей и генотипов по генам COL1A1, VDR, BGLAP и CALC аллели и генотипы по генам COL1A1, VDR и CALCR ассоциированы с развитием остеопороза. Показано отличие частот генотипов и аллелей генов COL1A1, VDR и CALCR у женщин с быстрой потерей МПК от таковых у женщин с медленной потерей МПК. Так, гомозиготность по аллелю t гена VDR, аллелю s гена COL1A1 и аллелю Т гена CALCR повышает риск высокой скорости потери МПК у женщин в постменопаузе. Выявлен синергический (аддитивный) эффект сочетаний изученных «функционально неполноценных» генотипов по генам VDR и COL1A1 при развитии и прогрессировании остеопороза. Авторы исследования заключили, что анализ генетического полиморфизма генов VDR и COL1A1 можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска быстрой потери МПК и развития тяжелого остеопороза у женщин в постменопаузе.

Среди других факторов риска развития остеопороза следует отметить: расовые различия, позднее менархе или ранняя менопауза в возрасте до 45 лет, низкое потребление кальция с продуктами питания, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем и кофеинсодержащими напитками, курение, плохое состояние зубов и т. д.

Данные клинических исследований свидетельствуют, что при лечении антидепрессантами количество переломов возрастает независимо от класса препаратов. Наибольший риск отмечен при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) – риск переломов бедренной кости или шейки бедра увеличивался в 2,35 раза (95% доверительный интервал 1,94–2,84), а на фоне применения трициклических антидепрессантов – в 1,76 раза (95% ДИ 1,45–2,15). Однако на показателе частоты переломов более негативно сказывалось использование СИОЗС, чем препаратов других групп. В то же время в указанных исследованиях установлено, что продолжающийся прием психотропных препаратов был более строгим предиктором переломов по сравнению с применением антидепрессантов в прошлом. Одним из объяснений повышения риска переломов на фоне психофармакотерапии является возрастающая частота падений из-за побочного действия психотропных лекарственных средств.

Факторы риска окружающей среды можно разделить на две категории: образ жизни и другие. К факторам риска образа жизни и поведения, связанным с повышенным риском потери костной массы, относятся:

? курение, ассоциирующееся с ускоренной потерей МПК и увеличением риска перелома шейки бедра у пожилых людей;
? употребление алкоголя (более 3 единиц в день; 1 единица = 8–10 г этанола);
? употребление кофеина более 330 мг/сут.

Курение является значимым фактором риска развития остеопороза. В большинстве исследований доказано, что курение у женщин в постменопаузальном периоде способствует снижению МПК, тогда как в пременопаузальном периоде этот показатель у курящих и некурящих не различается. В то же время курение в молодом возрасте у женщин приводит к быстрой потере костной массы в период менопаузы. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра.

Что касается злоупотребления алкоголем, то в настоящее время имеются единичные работы, подтверждающие отрицательное влияние алкоголя на образование костной ткани, даже при употреблении невысоких доз алкоголя (до 30 мл крепких напитков в день). В литературе приводятся данные об изменении уровней остеокальцина, паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина D на фоне приема различных доз алкоголя. Однако на сегодня более убедительно показана связь только злоупотребления алкоголем с низкой МПК, что обусловлено, по-видимому, нарушением абсорбции кальция и витамина D. Кроме того, при злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит, возрастает риск переломов костей.

Рост, масса тела и уровень физической активности определяют примерно 17–20% вариабельности пиковой костной массы. Показано, что у женщин, ограничивающих потребление пищи из-за боязни ожирения, костная масса снижается и ее значения коррелируют со степенью уменьшения массы тела. Полагают, что, помимо смещения костного обмена в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими, у данной категории пациенток возникает дисбаланс оси «соматотропный гормон – соматомедин С», приводящий в итоге к нарушению синтеза инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) печенью и снижению костной плотности. Женщины с крайней формой такого ограничения питания – нервной анорексией, – как правило, имеют остеопенический синдром и низкий уровень эстрогенов в крови. С помощью гистоморфометрии у них выявляют снижение количества трабекул и уменьшение толщины кортикального слоя, выраженность которых зависит от длительности заболевания. Обычно нормализация питания и восстановление массы тела способствуют увеличению костной плотности, уровня ИФР-1 и остеокальцина в крови. Чем длительнее был период нормального функционирования яичников, предшествующий возникновению заболевания, тем выше вероятность полного восстановления костной массы.

Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела ассоциируются с остеопорозом, в связи с чем низкий индекс массы тела (менее 19 кг/м2) предполагает повышенный риск уменьшения костной массы.

Низкая физическая активность также является фактором риска развития остеопороза. Существует связь между физической нагрузкой и более высоким уровнем МПК в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. В то же время физическая активность, упражнения и ходьба увеличивают прочность костной ткани и уменьшают риск переломов. Кроме того, физические упражнения укрепляют мышечный аппарат, что позволяет улучшить координацию движений и избежать падений, улучшают функциональное состояние основных систем организма, настроение, повышают устойчивость к стрессам и депрессии, нормализуют сон.

Пищевые факторы, являющиеся неотъемлемой частью жизни молодой женщины и оказывающие влияние на развитие остеопороза, включают низкое потребление с продуктами питания кальция, дефицит витамина D и высокое потребление соли. Неполноценное питание среди молодых людей обусловливает снижение пиковой костной массы на 5–10% и повышает риск перелома бедра в будущем. Кальций – главный элемент в костной ткани, в связи с чем его поступление с пищей имеет большое значение на протяжении всей жизни, поскольку способствует поддержанию плотности костной ткани. Также кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Данные многочисленных исследований подтвердили существование прямой корреляции между потреблением кальция и увеличением МПК. Так, в когортном исследовании, включившем 963 женщины в возрасте 19–35 лет, изучено влияние факторов окружающей среды и образа жизни на МПК предплечья. Установлено, что полный отказ от употребления в пищу молока ассоциировался со снижением МПК. И хотя в исследовании изучались различные факторы (употребление витамина D, физическая активность, курение, употребление алкоголя, аменорея, применение оральных контрацептивов, количество беременностей, грудное вскармливание и семейный анамнез остеопороза), статистически значимым оказалось лишь употребление кальция с пищей. Несмотря на доказанное положительное влияние кальция на здоровье костей, только около 10% девочек в возрасте 9–17 лет получают ежедневно необходимое количество этого элемента.

Важную роль в профилактике и лечении остеопороза играет витамин D, улучшающий всасывание кальция в кишечнике и регулирующий обменные процессы в костной ткани. Наряду с этим витамин D способствует сохранению мышечной силы и снижению риска падений. Важно подчеркнуть, что при достаточном поступлении с продуктами питания витамина D может оказаться недостаточно, и в этом случае потребуется его прием в виде препаратов.

Вторичный остеопороз составляет 50% от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе и обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидной).

Причины вторичного остеопороза многочисленны (табл.), а потенциальный риск переломов сопоставим с риском при первичном остеопорозе.

Среди лекарственных средств, применение которых ассоциируется с увеличением риска развития остеопороза, большое внимание уделяется глюкокортикоидам. Основные положения, основанные на опыте использования глюкокортикоидов в клинической практике, таковы.

1. Назначение системных глюкокортикоидов продолжительностью более 3 мес приводит к снижению МПК и значительному повышению риска переломов позвоночника и шейки бедра.
2. При глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе переломы возникают при более высоких, чем в случае постменопаузального или сенильного остеопороза, значениях МПК.
3. Скорость потери МПК резко увеличивается в первые месяцы приема препарата. Не существует «безопасной» дозы.
4. Применение высоких доз глюкокортикоидов и большая продолжительность терапии низкими дозами могут привести к значительному дефициту МПК.
5. Для оценки риска переломов пациентам, принимающим глюкокортикоиды более 3 мес, рекомендуется измерение МПК с использованием рентгеновской денситометрии.
6. Прием системных глюкокортикоидов в дозе ≥7,5 мг/сут продолжительностью свыше 3 мес требует назначения профилактических и лечебных мероприятий.
7. Прием системных глюкокортикоидов в дозе <7,5 мг/сут более 3 мес требует наблюдения и обследования для решения вопроса о необходимости проведения профилактических и лечебных мероприятий (оценка факторов риска, рентген позвоночника, денситометрия).

Особо следует подчеркнуть высокую распространенность остеопороза среди спортсменок. С увеличением количества женщин всех возрастов, активно занимающихся спортом, неуклонный рост частоты остеопороза у спортсменок вызывает особое беспокойство. Подсчитано, что более 6 млн женщин в мире принимают участие в больших спортивных соревнованиях. Известно, что физические нагрузки являются важной составляющей профилактики остеопороза. Однако чрезмерная и напряженная физическая активность негативно влияет на репродуктивную и костную систему организма и, таким образом, способствует развитию остеопороза.

В 1993 г. Американская коллегия спортивных врачей ввела термин «триада спортсменок», обозначив им тревожный синдром, включающий аменорею, расстройство пищевого поведения и остеопороз. Молодые женщины стремятся достичь в течение короткого периода или поддерживать нереально низкую массу тела – это один из основных компонентов триады спортсменок. Подростки и женщины-спортсменки, поддерживающие низкую массу тела, имеют высокий риск развития остеопороза. Аменорея весьма характерна для интенсивно тренирующихся женщин: ее распространенность составляет почти 20%. У спортсменок с аменореей плотность кости значительно ниже, чем у женщин с нормальным менструальным циклом, а значит, риск травм у них выше. Степень снижения плотности кости у спортсменок, не имевших менструаций более 6 мес, приближается к таковой в постменопаузе. Такое разрежение кости может оказаться необратимым и иметь отдаленные последствия. При сопоставлении частоты усталостных переломов, случившихся в один и тот же промежуток времени при одинаковом общем пробеге у бегуний с аменореей и у бегуний с сохранным менструальным циклом, оказалось, что в отсутствие менструаций переломы возникали гораздо чаще. В крупном проспективном исследовании с участием лучших спортсменок в циклических видах спорта показано, что скорость развития остеопороза бедренной кости у спортсменок с аменореей в 2 раза выше, чем у женщин, не занимающихся спортом, в первый год после менопаузы. Таким образом, наличие симптомов триады и степень тяжести заболевания у спортсменок должны учитываться врачом.

Итак, среди факторов риска развития остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно акцентировать внимание на таких факторах, как ранняя менопауза, переломы костей до 35-летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи (т. е. семейная предрасположенность), а также низкая МПК. С другой стороны, крайне важна информация о том, что прием некоторых лекарственных препаратов может способствовать быстрому развитию остеопороза. Не меньшее значение для профилактики и лечения целого ряда заболеваний, как и для остеопороза, имеет выявление модифицируемых факторов риска. В целом формирование единой системы подхода врачей, осуществляющих диспансерное обследование, к выявлению, профилактике и лечению остеопении является важным условием успешной профилактики остеопороза и снижения травматизма среди женщин молодого возраста.

«Здоровье Украины», № 3 (34), июнь 2014

health-kz.com

Чем опасен остеопороз и как с ним бороться

Скелет человека состоит из 206 костей, которые соединяются посредством связок и суставов в опорно-двигательный аппарат. Он обеспечивает защиту внутренних органов, придает форму телу, депонирует минеральные вещества, участвует в кроветворении и обменных процессах.

Прочность костям придают неорганические вещества, основным из которых является кальций.

В 1824 году английский хирург Эстли Купер обратил внимание, что у пожилых пациентов значительно увеличивается риск перелома головки бедренной кости. С середины XIX века изучение повышенной ломкости костной ткани занимает все больше ученых по всему миру. Сведения накапливались, уточнялись и в 1984 году англичанином В. Олбрайтом была сформулированная современная теория остеопороза.

Что такое остеопороз?

Согласно теории, остеопорозом считают хроническое генерализированное поражение костной ткани, которое проявляется снижением плотности, изменением структурной архитектоники и повышением хрупкости кости из-за метаболических изменений. Переломы позвонков, костей запястья и бедра — наиболее распространенная локализация при этом патологическом состоянии.

Эпидемиология

Считается, что остеопороз — заболевание, характерное для слабого пола. Однако статистические показатели свидетельствуют о том, что каждый пятый травмированный мужчина имеет перелом, причина которого — повышенная хрупкость костной ткани. Чаще всего повреждаются:

  • тела позвонков;
  • проксимальный отдел бедренной кости;
  • дистальный отдел предплечья.

Значительное ухудшение качества жизни пациентов, серьезная экономическая нагрузка при лечении остеопоротических переломов служат причиной разработки и реализации современных принципов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.

Факторы риска

В результате многолетних наблюдений за пациентами с симптомами остеопороза был определен ряд факторов, влияющих на формирование заболевания. Это могут быть как физиологические состояния, на которые невозможно повлиять, так и ситуации, поддающиеся коррекции.

Высшую степень доказательности имеют следующие факторы риска остеопороза:

  • Спонтанные переломы в анамнезе. Для оценки прогноза необходимо учитывать количество и локализацию повреждений.
  • Возраст старше 50 лет. Это связано со значительным преобладанием процессов катаболизма в костной ткани у пожилых людей.
  • Женский пол. Основную роль в развитии остеопороза играют гормональные изменения, происходящие в менопаузе. Помимо этого, меньшие размеры костей и большая потеря костной массы по сравнению с мужчинами способствуют появлению малотравматичных переломов.
  • Аналогичные заболевания родственников. В популяционных исследованиях четко проявляется связь между больными родителями и повышенным риском развития переломов у детей.
  • Низкая масса тела. Для взрослых критическим показателем является вес меньше 57 кг.
  • Вредные привычки. Достоверно доказано, что курение уменьшает минеральную плотность костной ткани в 2 раза. Механизм этого явления до конца неясен. Употребление алкоголя не позволяет клеткам костной ткани нормально делиться и дифференцироваться. Также изменяются показатели гормонального фона, нарушается всасывание кальция в кишечнике. Потребление 36 грамм в пересчете на чистый этанол — прямой путь не только к алкогольной болезни печени, а и к остеопорозу.
  • Сниженное употребления кальция и витамина D. Адекватное питание с включением в рацион молочных продуктов, рыбы, овощей и фруктов способно минимизировать эту проблему.
  • Систематический прием глюкокортикостероидов более 3 месяцев.
  • Сахарный диабет 2-го типа, целиакия, системные заболевания соединительной ткани — состояния, увеличивающие риск развития остеопороза.

Классификация остеопороза

Согласно рекомендаций Президиума Российской ассоциации по остеопорозу, выпущенных в 1997 году, заболевание принято подразделять на первичное и вторичное. Первый тип связан с физиологическими процессами в организме. Он включает в себя:

  • постменопаузальный остеопороз;
  • сенильный остеопороз, развивающийся у пожилых людей;
  • остеопороз раннего возраста;
  • идиопатический остеопороз.

Вторичный тип патологии является проявлением заболеваний и внешних причин. Такой диагноз может быть поставлен при поражении почек, желудочно-кишечного тракта, органов эндокринной системы, болезнях соединительной ткани и других состояниях.

Клинические проявления остеопороза

Заболевание длительное время не дает симптомов, поэтому пациенты чаще всего не знают о своем состоянии. Однако перелом при минимальном уровне травмы — основной признак снижения минеральной плотности кости. Такие повреждения имеют стандартную локализацию, что в совокупности с тщательно собранным анамнезом, помогает быстро поставить предварительный диагноз.

Остеопороз позвоночника сопровождается болью в спине, изменением осанки и снижением роста.

Болевой синдром развивается при компрессионном переломе одного или нескольких тел позвонков. Важным симптомом при отсутствии боли является снижение роста. Значимым показателем является уменьшение длины тела на 4 см по сравнению с такой в 25 лет, что свидетельствует о переломах позвонков остеопоротической природы. Под изменением осанки понимают развитие кифотических изменений в позвоночнике, что приводит к формированию «аристократического горба».

Остеопороз тазобедренного сустава локализуется в одноименной области.

Наиболее значимым медико-социальным его симптомом является перелом шейки бедренной кости. Такое состояние у пожилых людей часто приводит к летальному исходу.

Диагностика остеопороза

Для постановки окончательного диагноза важно использовать информативные методы обследования. В комплексе с тщательно собранным анамнезом, осмотром, физикальными методами исследования и характерными симптомами это позволяет увидеть полную клиническую картину заболевания. Основными диагностическими методами можно считать: лучевой, биохимический и гистологический.

Лучевые методики

Денситометрия центрального скелета — основной метод диагностики остеопороза. Оценивая 2 основных показателя (костный минеральный компонент и минеральную плотность костной ткани) можно достоверно оценить риск переломов.

Наибольшую распространенность получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Обладая высокой специфичностью, точностью и доступной стоимостью она стала эталоном среди денситометрических методов диагностики. Проводя исследование нижних отделов позвоночника и проксимального участка бедра не чаще 1 раза в год можно следить за динамикой изменений костной ткани.

Рентгенография костно-суставной системы не утратила своей актуальности в диагностике остеопороза. Помимо оценки минеральной плотности с помощью этого метода можно определить анатомические и структурные особенности, различные повреждения костной ткани. К недостаткам рентгенографии можно отнести низкую чувствительность. Это не позволяет диагностировать снижение минерализации на начальных стадиях.

Главный симптом остеопороза при проведении рентгенографии — увеличение прозрачности костной ткани.

При выявлении признаков остеопороза следует дополнительно провести денситометрию. Использование этих двух методов диагностики дает значительно больше объективной информации о состоянии костно-суставного аппарата.

Биохимическая диагностика остеопороза

Специфическими лабораторными симптомами заболевания являются маркеры разрушения костей. К ним относятся: пиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Маркеры показывают скорость обмена и метаболической активности костной ткани.

Преобладание факторов резорбции свидетельствует об уменьшении массы костей, нарушении их нормальной архитектоники.

Проведение биохимического анализа крови через 3 месяца от начала лечения дает возможность раннего прогноза эффективности терапии. Снижение маркеров резорбции на 30% свидетельствует о хорошем ответе на проводимое лечение.

Гистологическое исследование

Для дифференциальной диагностики опухолевых процессов применяется инвазивный метод — биопсию. Для этого из гребня подвздошной кости иссекают участок ткани и просматривают на наличие опухолевых клеток.

Профилактика и лечение остеопороза

Возникающая боль и другие симптомы заставляют пациента задуматься: как лечить остеопороз позвоночника или бедренной кости? К кому обратиться с такой проблемой? Какой врач лечит остеопороз? Неизученный механизм развития остеопороза препятствует созданию патогенетических схем терапии.

Однако, разработанные в последнее время профилактические и лечебные мероприятия, направленные на восстановление минеральной плотности костной ткани, предотвращение переломов и снижение болевого синдрома, являются достаточно эффективными.

Физическая активность

Доказано, что люди, которые в течение дня занимаются сидячей работой более склонны к потере костной массы. Наиболее выраженная дистрофия отмечается у людей в пожилом возрасте. Поэтому регулярные физические упражнения можно считать эффективной профилактикой остеопороза. Различают 2 основных вида активности:

  • Упражнения с нагрузкой весом собственного тела: аэробика, гимнастика, бег, игровые виды спорта. Такие упражнения воздействуют на области, максимально подверженные заболеванию (позвоночник, бедро). Пациентам после 50 лет рекомендована ходьба, которую легко осуществить в домашних условиях. Она полезна не только для профилактики остеопороза, а и для общего укрепления организма. Занятия нужно проводить постоянно, нагрузку постепенно увеличивать. Рекомендовано преодолевать расстояние в 12 км в неделю за 3–4 раза. При увеличении скорости движения или угла наклона прирост костной массы усиливается.
  • Силовые упражнения: плавание, занятие на тренажерах, велосипедная езда. Подбор таких нагрузок производится индивидуально, основной группой являются люди до 50 лет. Высокая интенсивность выполнения упражнений является противопоказанием для пациентов с остеопорозом.

По возможности нужно комбинировать 2 вида нагрузок. Для максимальной эффективности программы физической активности нужно подбирать индивидуально, что поспособствует снижению риска развития остеопороза тазобедренного сустава и позвоночника.

Основным принципом в питании пациентов с остеопорозами является адекватное поступление в организм кальция и витамина D. Возрастная популяционная группа после 50 лет и женщины в менопаузе должна употреблять до 1,5 грамма минерала в сутки.

Молочные продукты являются не единственным источником кальция.

Употребление шпината, рыбных консервов с костями, соевых продуктов восполняет минеральные запасы в организме. Из рациона полностью исключается алкоголь, ограничивается соленая пища. Важно полноценное потребление других неорганических веществ: калия, фосфора, магния.

Медикаментозное лечение пациентов с остеопорозом

Всемирная организация здравоохранения разработала и рекомендовала схемы терапии данного заболевания. Препараты, способные вылечить пациента сформированы в 4 группы фармакологических средств: бисфосфонаты, соли стронция, заместительные гормональные вещества, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Бисфосфонаты

Группу таких лекарственных средств можно отнести к препаратам стартовой терапии пациентов с остеопорозом. Они усиливают анаболическую активность костно-суставного аппарата и препятствуют патологической деструкции за счет действия на остеокласты. К препаратам группы бисфосфонатов относятся:

  • алендронат (оригинальный препарат Фосамакс);
  • ибандронат (Бонвива);
  • золедроновая кислота (Акласта);
  • ризедронат (Актонель).

Эти лекарственные средства доказано снижают риск развития спонтанных переломов и могут применяться при остеопорозе тазобедренного сустава, позвоночника и других проблемных костей. Препараты назначаются длительно, курсами на 3–5 лет. Одновременно с бисфосфонатами необходимо принимать кальций и витамин D в полноценной суточной дозировке.

Препараты солей стронция

С 1991 года начались исследования по использованию стронция в терапии пациентов с остеопорозом. В 2004 году был зарегистрирован первый препарат — Протелос. Такой химический элемент обладает двойным действием на костную ткань: усиливает анаболические процессы и замедляет разрушение. Доказано увеличение минеральной плотности кости и уменьшение риска переломов тел позвонков и шейки бедренной кости у женщин с постменопаузальным остеопорозом при длительной терапии (3–5 лет) препаратами стронция ранелата.

Заместительная гормональная терапия

Недостаток эстрогенов является основной причиной развития остеопороза у женщин в период менопаузы. Предложенная более 70 лет назад заместительная терапия применяется и в настоящее время.

Важной особенностью действия эстрогенов является способность не только предотвращать потерю костной массы, а и увеличивать ее при остеопении.

Длительное применение малых доз препарата достоверно снижает риск переломов различной локализации. При отсутствии сердечной патологии женщинам до 60 лет можно использовать эстрогены для профилактики костной патологии.

Препараты для селективной модуляции эстрогеновых рецепторов

Было замечено, что некоторые негормональные соединения могут присоединяться к рецепторам, увеличивая их тропность к эстрогенам. За счет этого достигается положительный эффект, схожий с заместительной гормональной терапией.

Единственным препаратом, разрешенным для профилактики и проведения терапии остеопороза костей, является ралоксифен.

Помимо минимизирования риска переломов, это лекарственное средство уменьшает частоту возникновения эстрогензависимых онкологических процессов в молочной железе. Являясь второстепенным средством в терапии, ралоксифен можно использовать для профилактики остеопороза у женщин.

Витамины и минералы

Клинические исследования утверждают, что достаточное потребление минеральных веществ способствует поддержанию нормальной плотности костной ткани. Используя специальные соли (карбонат, трифосфат), можно добиться максимального всасывания и усвоения кальция при остеопорозе.

Ежедневный прием кальция в суточной дозе 600 мг в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов, особенно у женщин пожилого возраста.

Таблетки, в состав которых входят минералы и витамины, помогают восполнить дефицит микроэлементов, однако не эффективны в монотерапии остеопороза.

Что можно сделать в домашних условиях?

Принципы лечения остеопороза народными средствами схожи с традиционной медициной. Основная задача — снизить скорость деградации костной ткани и предотвратить развитие переломов у пациентов в возрасте. Для этих целей используют:

  • Яичная скорлупа, из которой готовят порошок. Его следует принимать по 2–3 грамма утром во время еды.
  • Раствор из мумие. Шарик, размером со спичечную головку, растворяют в кипяченой воде и принимают 2 раза в день в течение 20 дней.
  • Настои готовят из листьев грецкого ореха, березовых почек, полевого хвоща, укропа и петрушки.
  • В домашних условиях готовят смесь из молочных продуктов, добавляют соли кальция и принимают по 100 мл в сутки.

Рациональное питание, физическая активность, лекарственные препараты, средства народной медицины — все это может предотвратить прогрессирование утраты костной массы и вылечить остеопороз.


medotvet.com